脑梗死(cerebral infarction,CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke,CIS),是指各种原因导致脑部血液供应障碍,发生的局部脑组织缺血、缺氧性坏死,出现相应神经功能障碍。是脑血管病中最常见类型,约占70%,可分为脑血栓形成(CT)、脑栓塞和腔隙脑梗死。
【护理评估】
(一)健康史及相关因素
1.脑血栓形成 为脑血管疾病中最常见的一种,占脑梗死的60%,常指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄或闭塞,在此基础上形成血栓,引起该血管供血范围内的脑组织缺血、缺氧性坏死,出现相应的神经系统症状和体征。
(1)病因:脑动脉粥样硬化是最常见的病因,由于动脉粥样斑块导致颈内动脉、椎-基底动脉系统的任何部位管腔狭窄和血栓形成而发病,常伴高血压,两者可互为因果;糖尿病、高脂血症和高血压等可加速脑动脉粥样硬化的发展;其他为各种脑动脉炎,血液系统疾病,如红细胞增多症、血小板增多症等。
(2)发病机制:动脉粥样斑块破裂或形成溃疡,血小板、血液中其他有形成分及纤维黏附于受损的粗糙的内膜上,形成附壁血栓,在血压下降、血流缓慢、血流量减少、血液黏度增加和血管痉挛等情况影响下,血栓逐渐增大,最后导致动脉完全闭塞。临床症状出现与否,与血管病变部位、程度、血栓形成的速度和侧支循环的建立有关。
(3)病理:脑血栓形成的好发部位为颈总动脉,颈内动脉、基底动脉下段、椎动脉上段,椎-基底动脉交界处,大脑中动脉主干,大脑后动脉和大脑前动脉等。闭塞的血管内可见血栓形成或栓子、动脉粥样硬化或血管炎,局部血供中断导致脑组织缺血、缺氧发生软化和坏死。
链接 脑血栓形成的病理分期
1.超早期(1~6h)病变区域脑组织改变不明显,部分血管内皮细胞、神经细胞和胶质细胞肿胀,还可见线粒体肿胀空化。
2.急性期(6~24h)缺血区域脑组织轻度肿胀、苍白,神经细胞和胶质细胞及血管内皮细胞出现明显缺血性改变。
3.坏死期(24~48h)可见大量神经细胞脱失,胶质细胞坏变及中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞浸润,脑组织明显水肿。
4.软化期(3d至3周)病变区域脑组织液化变软。
5.恢复期(3~4周)坏死液化的脑组织被清除,脑组织萎缩。大病灶形成中风囊,小病灶形成胶质瘢痕,该期可持续数月至2年。
(4)病理生理:脑组织对缺血、缺氧非常敏感,阻断血流30s脑代谢即发生改变,1min后神经元功能活动停止,5min可发生脑死亡。急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成。坏死区由于完全缺血导致脑细胞死亡,但缺血半暗带仍存在侧支循环,可获部分血液供应,尚有大量存活的神经元,如果血流迅速恢复使脑代谢改善,损伤仍然是可逆的,神经细胞仍可存活并恢复功能。因此,保护这些可逆性损伤神经元是急性脑梗死治疗的关键。
2.脑栓塞 是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。
(1)病因及发病机制:按栓子来源分为以下几种。①心源性最常见,常见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并心房颤动、心肌梗死、心脏手术等,占脑栓塞的60%~75%。②非心源性指心脏以外的栓子随血液循环进入脑内造成的,如动脉粥样硬化斑块脱落性栓子、脂肪栓子、空气栓子等。③其他,少见感染性脓栓、寄生虫栓;还有少数病例栓子来源不明。
(2)病理:栓子进入脑内后,常停滞于颅内血管分叉处和血管管腔自然狭窄部位,多见于颈内动脉系统,以大脑中动脉尤其多见,椎-基底动脉系统少见。脑栓塞病理改变基本同脑血栓形成,但由于栓塞性梗死发生、发展快速,不能及时建立侧支循环,故脑栓塞的病变就能范围较大。
(二)身体状况
1.脑血栓形成的临床表现
(1)病史、起病:脑血栓形成多见于50岁以上原有脑动脉硬化史者,多数伴有高血压、冠心病、糖尿病病史;部分病人发病前1~2d可有头痛、头晕、眩晕及肢体麻木等前驱症状;多在安静、休息或睡眠时发病,晨起时发现肢体活动不灵,言语不利。也有少数在白天活动时发病。
(2)一般症状:意识障碍较轻,脉搏、呼吸、血压多无改变,颅内压增高症状较轻。
(3)神经系统局灶性表现:在起病后10h或1~2d达到高峰,其表现根据脑血管闭塞的部位及梗死的范围不同而异。①颈内动脉闭塞,症状差异较大,取决于侧支循环建立情况,部分病人可无症状或出现病灶侧单眼一过性黑矇或病灶侧Horner征。②大脑中动脉主干闭塞,出现三偏症状(病灶对侧偏瘫,偏身感觉障碍及偏盲,头、眼凝视病灶侧),优势半球受累可出现失语;还可出现不同程度的意识障碍。③大脑前动脉主干闭塞,可出现对侧中枢性面瘫及偏瘫、尿潴留或尿急、精神障碍等。
(4)临床分型:依据脑血栓起病分为以下几型。①可逆性缺血性神经功能缺失型。由于梗塞区侧支循环迅速建立、充分代偿,缺血未导致不可逆的神经细胞损害或发生的血栓不牢固,病人症状和体征持续时间超过24h,但在2~3周完全恢复,不留后遗症。②完全型。病情在起病6h内达到高峰,为完全性偏瘫,病情重,甚至出现昏迷,多见于血栓-栓塞。③进展型。局灶性脑缺血症状逐渐进展,呈阶梯式加重,可持续6h至数日,可出现病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍、失语,严重者出现昏迷、死亡。④缓慢进展型。在起病2周后症状仍逐渐进展,与全身或局部因素引起的脑灌注量减少有关。
2.脑栓塞的临床表现
(1)病史、起病:任何年龄均可发病,风湿性心脏病引起者以青壮年多见,冠心病及大动脉引起者以中老年居多。通常无明显诱因,安静与活动时均可发病,以活动中发病多见;起病急骤是本病的主要特征,局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰,为脑血管疾病中起病最快的一种。
(2)脑部症状:常见局限性抽搐、偏盲、偏瘫、失语等。意识障碍较轻,个别病人在发病后数天内呈进行性加重,多因栓塞反复发生或继发出血所致。大多数病人有栓子来源的原发疾病,部分病人有其他部位血管栓塞的表现。
3.辅助检查
(1)血液检查:如血常规、血流变、血糖、血脂等,有利于发现脑梗死的危险因素。
(2)CT和MRI:脑CT扫描在24~48h或以后可见低密度梗死灶;MRI可在数小时内检出脑梗死病灶。
(3)腰椎穿刺检查:脑脊液无色透明,压力、细胞数和蛋白多正常,出血性梗死者可有少量红细胞,大块梗死者脑脊液压力可升高。在无条件进行CT检查,临床上不能区别是脑梗死或脑出血时进行腰椎穿刺。
(4)TCD:用于评估颅内外血管有无狭窄、闭塞、痉挛等。
(5)超声心动图检查:可发现心腔内附壁血栓,有助于证实心源性栓子的存在。
(三)治疗要点
遵循超早期治疗、个体化治疗、整体化治疗的原则,根据脑梗死不同类型,治疗有一定差别。
1.脑血栓形成 一般在卒中单元(stroke unit,SU)中接受治疗,采取治疗、护理、康复一体化原则,最大程度提高治疗效果、改善预后。
链接 卒中单元
卒中单元是一种针对脑卒中病人的科学管理系统,指在医院的一定区域内,由神经内科、神经外科、康复科等多学科的专业人员讨论和护理的医疗综合体,该医疗综合体诊疗规范,治疗目标明确,它可延伸到脑卒中病人的恢复期及后遗症期。
(1)一般治疗:目的在于维持生命体征,防治并发症。
调整血压:除非血压过高,急性期不用降压药,以免血压过低而加重脑缺血。若收缩压持续超过220mm Hg时可使用降压药逐步调整至160mm Hg左右,不宜低于卒中前的血压水平;若血压过低,应先补充血容量、增加心排血量,无效时给予药物,如多巴胺、间羟胺等以升高血压。
控制脑水肿、降低颅内压:发病3~5d为脑水肿高峰期,为预防脑疝发生、维持足够脑灌注,常用20%甘露醇每次250ml,静脉滴注,6~8h 1次;甘油果糖每次250~500ml,静脉滴注,每日1~2次;呋塞米20~40mg,静脉注射,每日1~2次。
吸氧及通气支持:对病情危重或气道受累者,需进行吸氧、气道支持和辅助通气。
并发症:①呼吸道、泌尿道感染是导致病情加重的重要原因,应积极防治,协助病人采取适当体位,常翻身拍背以促进排痰,必要时吸氧和应用合适抗生素;尽可能避免留置导尿,间隙导尿和酸化尿液可有效减少尿路感染,必要时选用抗生素。②积极防治上消化道出血,可用H 2受体拮抗药防止应激性溃疡发生;对已发生消化道出血者,可冰水洗胃,局部应用止血;对出血量大者,应防治休克。③防治深静脉血栓形成,鼓励病人尽早活动,抬高下肢,对部分病人可预防性药物治疗,首选低分子肝素;已发生者可实施溶栓、抗凝治疗。
纠正水、电解质紊乱:脑血栓病人因神经内分泌功能紊乱、进食少、呕吐、脱水治疗等,常出现水电解质紊乱,如低钾、低钠血症或高钠血症,应常规进行监测并及时纠正。
(2)特殊治疗:①早期溶栓治疗,适用于发病6h以内病人,无严重心、肝、肾疾病,且年龄<75岁,血压<180/110mm Hg,无出血倾向者。常用尿激酶、组织型纤溶酶原激活物,用药期注意有无出血倾向,监测出、凝血时间、凝血酶原时间;以下情况禁用溶栓治疗:有出血性疾病或出血倾向者;严重心、肝、肾功能不良;重症感染;颅内动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤等;手术、产后7~10d者或近2个月内有颅、脊柱手术及外伤者。②抗凝治疗,常选用低分子肝素、肝素和华法林等,目的是防止缺血性脑卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管形成,促进侧支循环。出血性梗死或有高血压者禁用。③抗血小板聚集疗法,常用阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫(潘生丁)等。④脑保护治疗,常用脑保护药,如自由基清除药、阿片受体阻滞药、兴奋性氨基酸受体阻滞药等药物,可通过降低脑细胞代谢,干预缺血所致的脑细胞毒性机制以减轻缺血性脑损伤。⑤外科治疗,有适应证者可考虑行手术治疗和介入性治疗。
(3)其他药物:如降纤治疗,用药期应注意有无出血倾向;脑代谢活化药,如细胞色素C、辅酶A、脑活素、脑蛋白水解物等;中药治疗,如丹参、川芎嗪等可降低血小板聚集、降低血液黏稠度、改善脑部血流。
(4)康复治疗:主要是促进神经功能的恢复,加强瘫痪肢体功能锻炼,防止关节畸形和言语功能训练,除药物外,可配合使用理疗、针灸等。
2.脑栓塞病人的治疗 包括脑部病变和原发病的治疗。
(1)脑部病变的治疗:基本与脑血栓形成相同,重点在于改善脑循环、减轻脑水肿、防止出血和尽可能减小梗死面积。
(2)治疗原发病:积极治疗原发病有利于消除栓子来源、控制脑栓塞病情、防止再发生栓塞。如风湿性心瓣膜病者应控制输液量,防止心力衰竭;心源性栓塞者可选用血管扩张药,如亚硝酸异戊酯、罂粟碱等治疗;感染性栓塞者应加强抗感染治疗,禁用溶栓或抗凝治疗,以免感染在颅内扩散;心内有附壁血栓或瓣膜赘生物或有复发可能者应长期抗凝或抗血小板聚集治疗;空气栓塞者可取头低侧卧位,高压氧治疗;脂肪栓塞可用肝素、溶脂药等,以利于脂肪颗粒溶解。
(四)心理和社会支持状况
脑梗死后病人常因感觉与运动障碍、语言沟通障碍,肢体功能恢复时间长,日常生活需依赖家人等,表现为情绪不稳、自卑、甚至悲哀等;如果缺乏家人和社会支持,更易产生焦虑、抑郁等不良情绪反应,丧失生活信心。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.躯体移动障碍 与脑血管闭塞,脑组织缺血、缺氧使锥体束受损导致肢体瘫痪有关。
2.自理能力缺陷 与脑血管闭塞所致一侧肢体瘫痪,肢体活动能力丧失有关。
3.语言沟通障碍 与病变累及大脑优势半球,语言中枢受损有关。
4.有失用综合征的危险 与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼有关。
5.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、被动体位有关。
【护理目标】
1.病人能在协助下变换体位,躯体活动能力逐渐增加。
2.病人能进行生活自理或在协助下生活自理,如梳头、洗脸、如厕、沐浴等。
3.病人能用文字或其他方式有效地表达基本需要,保持沟通能力;病人语言表达能力逐渐改善。
4.病人能积极配合和坚持肢体功能康复训练,不发生关节变形和肌肉萎缩,日常生活能力逐步增强或恢复日常生活自理。
5.不发生压疮及各种感染。
【护理措施】
(一)一般护理
1.体位与休息 急性期病人绝对卧床休息,取平卧位,避免搬动,以使有较多血液供给脑组织;头部禁用冰袋或冷敷,以免血管收缩,血流缓慢而使脑血流量减少;保持病室安静,避免诱发颅内压升高的因素,如剧烈咳嗽、用力排便等。
2.生活护理 协助病人洗漱、进食、如厕、穿脱衣服及个人卫生,保持床单位整洁;帮助病人翻身,以防肺部感染、压疮;保持患肢的功能位;意识障碍和躁动不安的病人,床周应加床挡,以防坠床;步行困难、步态不稳等运动障碍者,选用三角手杖等合适的辅助工具,并有人陪伴;保持地面平整干燥、防滑,去除障碍物,要防止跌倒,走廊、厕所要装扶手,呼叫器应放置在病人随手可触处,告诉家属应避免突然呼唤病人以确保安全;鼓励恢复期病人尽可能生活自理,如用健侧手进食、洗漱,学会配合和使用便器等,以增进病人自我照顾的能力和信心,恢复部分生活和工作能力。
3.饮食护理 对昏迷、重症病人应禁食1~2d,适当补充液体;饮食原则上给予低盐、低脂、高蛋白、高纤维素饮食,避免粗糙、干硬、辛辣等刺激食物,戒烟、酒;有吞咽困难、呛咳者,可给予糊状流质或半流质饮食,小口慢慢喂食,必要时给予鼻饲。
(二)病情观察
密切观察病人的意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸和血压的变化;密切观察病情变化,如病人再次出现偏瘫或原有症状加重,应考虑是否为梗死病灶扩大及合并颅内出血;观察有无脑疝先兆症状:剧烈头痛,频繁的呕吐,伴有不同程度的意识障碍,烦躁或昏迷,血压升高,健侧肢体活动障碍,脉搏慢而有力等。若出现以上情况应立即通知医师并配合紧急处理。
(三)治疗与护理
1.保持呼吸道通畅 间歇吸入氧气,以增加脑组织的含氧量。有意识障碍而呼吸不畅者应及早采用插管或气管切开术。
2.用药护理 遵医嘱用药,并注意药物的不良反应。使用扩血管药物时,滴速宜慢,观察血压并根据血压情况调整滴速;应用甘露醇时速度应快,30min内输完;应用低分子右旋糖酐时,注意观察有无发热、荨麻疹等过敏反应;使用阿司匹林后注意有无黑粪;溶栓和抗凝治疗时,监测出血时间和凝血时间,密切观察生命征变化和出血征象,使用期间若出现全身皮肤黏膜出血时,应立即报告医师处理。
3.康复护理 肢体功能训练与语言训练相结合,与病人、家属共同制定康复训练计划,并及时评价和修改;告知病人康复训练应在病情稳定、心功能良好、无出血倾向时及早进行,给病人及家属讲解早期活动的必要性及重要性,并指导功能训练,经过坚持训练,1~3年病人生活自理能力可恢复或部分恢复。
(1)肢体功能训练:急性期协助病人患肢摆放功能位(腕关节轻微背屈,手中握一纸卷或毛巾卷,肘关节微屈,上臂下垫一小枕高于肩部水平,避免肩关节内收;足部可用小夹板托起,让足背与小腿呈直角,防止足下垂;膝关节下可垫一小枕,使膝关节微屈,预防膝关节伸展性挛缩;膝关节外侧放一小枕头垫好,防止下肢外旋);协助和督促病人正确翻身;帮助病人进行患侧肢体的被动运动;协助和督促病人早期床上的桥式主动运动、Bobolh握手(十字交叉握手),床旁坐起及下床进行日常生活活动的主动训练;鼓励病人使用健侧肢体从事自我照顾的活动,并协助患肢进行主动或被动运动;教会家属协助病人锻炼的方法与注意事项,使病人保持正确的运动模式;指导和教会病人使用自助工具,必要时选择理疗、针灸、按摩等辅助治疗。
(2)语言功能训练:训练越早,效果越好,首先可与病人进行一些非语言交流,如手势、符号、图画、交流画板或用电脑等,然后根据病人病情及情绪状态,循序渐进地进行训练,如运动性失语者,重点训练口语表达;感觉性失语者,重点训练理解、复述、会话;失读、失写者,可用写有常用语的卡片或简单图片进行训练;构音障碍者,重点训练构音器官运动和构音训练。
(四)心理护理
创造安静、舒适的环境,给予精神上的安慰和支持,避免因情绪急剧波动引起血压升高,加重病情。加强与病人沟通,对失语病人,应指导病人用非语言方式来表达自己的需求及情感。指导家庭成员积极参与病人的康复训练,鼓励或组织病友之间康复训练的经验交流,帮助病人树立恢复生活自理的信心,积极配合治疗。
【护理评价】
1.病人是否能在协助下变换体位,肢体活动能力是否增强。
2.病人是否能生活自理或在协助下生活自理,如梳头、洗脸、如厕、沐浴等。
3.病人是否能用文字或其他方式有效地表达基本需要,保持沟通能力;病人语言表达能力是否增强。
4.病人是否能积极配合和坚持肢体功能康复训练,是否发生关节变形和肌肉萎缩,日常生活能力是否逐渐增强或恢复日常生活自理。
5.是否发生压疮及各种感染。
【健康教育】
1.疾病知识指导 告知病人及家属应积极治疗原发病,如高血压、糖尿病、风湿性心瓣膜病等,在降压治疗过程中要做到平稳降压,不宜使血压波动过大或下降过低。遵医嘱正确服用降压、降糖、降脂药物,坚持长期服用抗血小板聚集药物,告知病人药物常见的不良反应;定期复查,以动态了解血压、血糖、血脂变化和心功能情况;预防并发症脑卒中复发。当病人出现头晕、肢体麻木、短暂脑缺血发作等先兆表现时,应及时就诊。
2.生活指导 生活有规律,劳逸结合;指导病人改变体位时动作宜缓慢;外出有人陪伴,防止跌倒等意外发生。
3.饮食指导 指导病人饮食宜清淡,低盐、低脂、无刺激性食物,多食蔬菜和水果,戒烟、酒。
4.康复指导 指导病人及家属进行康复功能训练的基本方法,并鼓励病人长期坚持进行,但不可操之过急。
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