脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)是指原发性非外伤性脑实质内出血。在我国年发病率为60~80/10万,占全部脑卒中的20%~30%,急性期病死率为30%~40%,好发于50~70岁的中老年人,男性略多于女性。脑出血的致残率和病死率高,其主要死亡原因为脑水肿、颅内压增高和脑疝形成。
【护理评估】
(一)健康史及相关因素
1.病因 高血压合并小动脉硬化是脑出血的最常见的病因,约占60%,其次是先天性脑动脉瘤和脑血管畸形,其他病因有血液病(如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜及血友病等)、梗死后出血、脑淀粉样血管病变、动脉炎、药物(如抗凝及溶栓药等)、外伤及脑肿瘤血管破裂等。
2.发病机制 由于颅内动脉管壁薄弱,中层肌细胞及外膜结缔组织少,外弹力层缺失,容易破裂;长期高血压导致脑内小动脉或深穿支动脉壁纤维素样坏死或脂质透明变性,小动脉瘤或微夹层动脉瘤形成,在情绪激动、体力过度等诱因下,血压骤然升高,血液自血管壁渗出或动脉瘤壁直接破裂,血液进入脑组织形成血肿;大脑中动脉分支豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支,从脑底部动脉直角发出,承受血流冲击的压力较高,易发生血管破裂出血。
3.病理 高血压性脑出血发生于大脑半球者占80%,主要集中在基底节区,其次为脑叶,还可见于脑干或小脑;脑出血受累血管依次为大脑中动脉深穿支豆纹动脉、基底动脉脑桥支、大脑后动脉脑桥支、小脑上动脉分支等。
大多数脑出血为单发,也可多发或复发,出血病灶大小不一。新鲜出血灶中,中心是血液或血凝块(坏死层),周围是坏死脑组织,并含有点、片状出血(出血层),外周为明显水肿、淤血的脑组织(海绵层),形成占位效应,引起颅内压增高,重者形成脑疝。脑疝是各种脑出血最常见的直接致死原因。
4.健康史 了解病人发病年龄,既往高血压和动脉粥样硬化、颅内动脉瘤、脑动脉炎、脑血管畸形等病史;发病前有无精神紧张、情绪激动、酗酒、劳累或用力排便等诱发因素;了解生活习惯及家族史。
(二)身体状况
1.临床表现 本病多见于50~70岁或以上的中老年人,冬春季节多发。多无前驱症状,少数可有头痛、头晕、肢体麻木感或口齿不清等症状,多在白天体力活动、酒后或情绪激动时发病,少数可在休息或睡眠中发生。起病较急,进展快,常数分钟或数小时病情发展至高峰,出现明显的颅内压增高症状,如进行性加重的头痛、头晕、呕吐和不同程度意识障碍,生命体征明显改变,脉搏缓慢、血压升高,病重者呼吸可呈潮式呼吸或不规则呼吸,全身大汗、大小便失禁。常见以下临床类型。
(1)壳核出血:最常见,约占脑出血的60%,系豆纹动脉特别是外侧支破裂所致,常出现典型的“三偏”症状,即出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲,双眼凝视病灶侧,优势半球受累可伴有失语。
(2)丘脑出血:占脑出血的10%~15%,为丘脑膝状动脉体及丘脑穿通动脉破裂所致,常出现对侧偏身深浅感觉减退、过敏或自发性疼痛(丘脑性感觉障碍);言语缓慢不清、重复语言、发音障碍(丘脑性失语);丘脑性痴呆和眼球运动障碍;出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪,下肢重于上肢。
(3)脑桥出血:约占脑出血的10%,由于基底动脉脑桥支破裂所致,出血部位多在脑桥基底部和被盖部之间,小量出血可无意识障碍,表现为交叉性瘫痪,头和眼转向非出血侧,呈“凝视瘫肢”状;大量出血(>5ml)常破入第四脑室,病人迅即进入昏迷、双侧瞳孔缩小呈针尖样、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍,病情常迅速恶化,多数在24~48h死亡。
(4)脑叶出血:占脑出血的5%~10%,常因脑动静脉畸形所致,以顶叶出血最常见,也可发生在颞叶、枕叶、额叶等。出现头痛、呕吐、失语症、视野异常及脑膜刺激征,痫性发作较常见,昏迷少见。
(5)小脑出血:约占脑出血的10%,是由于小脑上动脉分支破裂所致,常起病突然,有枕部剧痛、眩晕、频繁呕吐和明显平衡障碍;小量出血者主要出现小脑受损症状,多无肢体瘫痪;出血量较多者,特别是小脑蚓部出血,病情进展快,迅速出现昏迷和脑干受压征象,双侧瞳孔缩小、呼吸节律改变;暴发型者常突然昏迷,数小时内死亡。
(6)脑室出血:占脑出血的3%~5%。多为小量出血,表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性,一般无神经系统定位症状和意识障碍,预后良好。大量脑室出血时,预后不良,病人迅速出现昏迷,双侧瞳孔缩小呈针尖样,四肢痉挛性瘫痪及去大脑强直,常迅速死亡。
2.并发症和后遗症 重者常并发脑疝、消化道出血等;长期卧床常发生压疮、便秘,坠积性肺炎、泌尿系感染;还可遗留排便功能障碍、痴呆、残疾等。
3.辅助检查
(1)CT:脑CT扫描,为诊断脑出血的首选检查,可准确显示出脑出血灶的部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室等。早期呈圆形或卵圆形高密度影,边界清楚,血肿吸收以后呈现低密度影或囊性变(1周后)。
(2)MRI:该检查对发现脑血管结构异常,明确脑出血病因有重要价值,还有于助区别陈旧性脑出血和脑梗死。
(3)脑脊液:脑出血病人一般不主张进行脑脊液检查,以防诱发脑疝。如有需要,可谨慎进行腰穿,脑脊液呈均匀血性,压力升高。
(4)其他检查:如血常规、血生化、心电图、胸部X线等。
(三)治疗要点
1.急性期 治疗的基本原则为防止再出血,降低颅内压和控制脑水肿,维持生命功能,防治并发症,降低死亡率和致残率。
(1)一般治疗:绝对卧床休息,头部抬高15°~30°。保持安静,避免病人情绪激动及血压增高。清除呼吸道分泌物或吸入物,以保持呼吸道通畅,必要时及时行气管切开或气管插管。有消化道出血及意识障碍者应禁食24~48h。调整血糖,维持血糖在6~9mmol/L。烦躁者酌情使用镇静药。
(2)降低颅内压和控制脑水肿:是脑出血急性期治疗的重要环节,脑水肿在出血后约48h达高峰,3~5d或以后逐渐消退,维持较长时间,脑水肿使颅内压增高,导致脑疝形成,是影响脑出血死亡率和功能恢复的主要因素。
脱水药:20%甘露醇125~250ml于30min内静脉滴注完毕,依照病情每6~8h 1次或每日1次不等,疗程7~10d,心力衰竭、肾功能不全、心肌梗死者慎用。
利尿药:呋塞米每次20~40mg,静脉注射,每日2~4次,用药期间注意监测肾功能及水、电解质平衡。
甘油果糖:500ml静脉滴注,3~6h滴完,每日1~2次,其降颅内压、脱水作用较甘露醇缓和。
(3)控制高血压:降压不宜过快、过低,因在颅内压增高时,若把血压降得太低,将减少脑血流量和加重脑组织缺氧、水肿,促使脑疝的形成,危及生命,可降至较脑出血前稍高水平或维持在(150~160)/(90~100mm Hg),常用硝普钠等,密切观察血压。
(4)并发症防治:积极防治脑疝、感染、应激性溃疡、肺栓塞和下肢深静脉血栓形成等,避免病情加重,降低死亡率和致残率。①脑疝,常用20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖等以快速控制脑水肿,降低颅内压。②感染,主要是呼吸道感染、泌尿系感染,应积极避免,已发生者,可根据进行痰液、尿培养及药物敏感试验选择有效抗生素治疗。③中枢性高热,多采用物理降温。④应激性溃疡,可预防性使用H 2受体阻滞药防消化道出血,一旦发生出血,按消化道出血治疗,如局部止血、冰盐水洗胃等。⑤下肢深静脉血栓形成和肺栓塞,对已发生者,可选肝素或低分子肝素治疗。
(5)止血药物:如6-氨基己酸、巴曲酶等止血药对高血压性脑出血病人作用不大,有凝血功能障碍者可针对性选用止血药,如维生素K等,若出现消化道出血,可选用H 2受体拮抗药或质子泵阻滞药,如雷尼替丁、法莫替丁或奥美拉唑等。
(6)手术治疗:有手术适应证者应尽早手术,以尽快清除血肿,解除脑组织受压,降低颅内压,改善脑血液循环以挽救病人生命,且有助于神经功能的恢复。
2.恢复期 治疗目的为促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复,改善脑功能,减少后遗症以及预防复发。
(1)去除病因和诱因:控制血压,防止血压过高,防止情绪激动,避免再次出血。生活要规律,饮食要合理,保持大便通畅。
(2)功能锻炼:及时进行瘫痪肢体的被动活动和按摩,活动量应由小到大,由卧床活动,逐步坐起、站立及扶持行走。对语言障碍,要练习发音及讲话。当肌力恢复到一定程度时,可进行恢复日常生活能力训练,逐步恢复生活自理能力及劳动能力。
(3)药物治疗:可选用促进神经功能代谢的药物,如胞磷胆碱、吡拉西坦、辅酶Q10;扩血管药物;维生素B类、维生素E等或活血化瘀、益气通络的中药等。
(4)理疗、针灸。
(四)心理和社会支持状况
脑出血因发生突然、病情危重、死亡率高,一旦发生后,常给病人及家庭带来巨大影响。急性期神志清醒病人,面对感觉异常、肢体瘫痪、语言沟通障碍的残酷现实以及担心预后,常表现焦虑、沮丧、抑郁、绝望等;病人家属多因病情危重而处于紧张、恐惧的状态。恢复期病人常肢体及语言功能恢复时间长,日常生活需依赖家人等,表现为急躁、自卑等,如果缺乏家人和社会支持,更易产生焦虑、抑郁等不良情绪反应,丧失生活信心。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.疼痛:头痛 与出血性脑血管病致颅内压增高有关。
2.急性意识障碍 与脑出血有关。
3.躯体移动障碍 与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关。
4.自理能力缺陷 与出血性脑血管病致肢体瘫痪、意识障碍有关。
5.语言沟通障碍 与出血性脑血管病病变累及舌咽、迷走神经及大脑优势半球的语言中枢有关。
6.有受伤的危险 与出血性脑血管病致意识障碍及感觉障碍有关。
7.有失用综合征的危险 与瘫痪肢体不能活动有关。
8.潜在并发症 脑疝、上消化道出血、下肢深静脉血栓形成等。
【护理目标】
1.病人头痛减轻或消失。
2.病人意识障碍程度减轻或恢复意识清晰。
3.病人能在协助下变换体位,躯体活动能力逐渐增加。
4.病人能生活自理或在协助下生活自理,如梳头、洗脸、如厕、沐浴等。
5.病人能用文字或其他方式有效地表达基本需要,保持沟通能力;病人语言表达能力逐渐改善。
6.病人不发生受伤。
7.病人能积极配合和坚持肢体功能康复训练,不发生关节变形和肌肉萎缩,日常生活能力逐步增强或恢复日常生活自理。
8.不发生并发症或能及时发现及时处理。
【护理措施】
(一)一般护理
1.休息与体位 急性期应绝对卧床,发病后24~48h禁止搬动,头部放置冰袋,取侧卧位,头部抬高15°~30°,有利于颅内血液回流,减轻脑水肿,还有利于唾液和呼吸道分泌物的自然流出,有面瘫者,取面瘫侧朝上侧卧位。
2.环境与镇静 病室应安静,避免声、光刺激,限制亲友探视,避免情绪激动、剧烈咳嗽、打喷嚏等。对烦躁不安者或癫
者,可遵医嘱应用镇静、止痉药,以防止颅内压和血压增高而导致进一步出血。进行各项护理操作均需轻柔,如翻身、吸痰、鼻饲等。
3.饮食 发病2~3d禁食。当生命体征平稳、无颅内压增高及严重上消化道出血,可进流质饮食,选用低盐、低胆固醇食物,清淡易消化食物,避免刺激性食物、饱餐,多吃蔬菜和水果,戒除烟、酒。昏迷者可鼻饲。调整饮食中的水和电解质的量,适当控制输液量,一般每日不超过2 000ml,禁食病人以尿量加500ml液体为宜。清醒病人摄食时一般以坐位或头高侧卧位为宜,进食要慢,面颊肌麻痹时食物可由一侧口角流出,应将食物送至口腔健侧近舌根处,使病人容易控制和吞咽食物。
4.大小便护理 保持大便通畅,防止用力排便而导致颅内压增高,遵医嘱给予缓泻药。对尿失禁或尿潴留病人应及时留置导尿,做好护理,防止尿路感染。
5.保持呼吸道通畅 及时吸痰、翻身拍背,清除呼吸道分泌物;做好口腔护理,以防误吸。对深昏迷病人,要防舌后坠造成窒息。准备好气管切开或气管插管包,必要时配合医师进行气管切开或气管插管。
(二)病情观察
1.密切观察生命体征、意识、瞳孔变化等情况,及时判断病人有无病情加重及并发症的发生,随时与医师联系并配合做好相应处理。
(1)出现持续高热,常由于脑出血累及下丘脑体温调节中枢所致,应给予物理降温,头部置冰袋或冰帽。
(2)意识障碍呈进行性加重,常提示颅内有进行性出血。
(3)当出现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、血压进行性升高、脉搏加快、呼吸不规则、意识障碍加重、一侧瞳孔散大,常提示脑疝可能。
(4)呼吸由深慢转为快而不规则或呈潮式呼吸,提示呼吸中枢严重受损;痰液黏稠,咳出不畅,则可导致呼吸突然停止。
2.密切观察病人有无呕血、便血、尿量减少;鼻饲病人应回抽胃液,注意颜色的变化,及时发现有无上消化道出血。
(三)治疗与护理(用药护理)
1.降压药:遵医嘱用药,密切观察血压变化,防止血压下降过快、过低,并根据血压变化配合进行调整。
2.利尿药:记录24h出入量,观察电解质变化,注意有无低血钾发生。
3.甘露醇:遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250ml,30min内滴注完成。
4.胃黏膜保护药及止血药,如雷尼替丁、奥美拉唑等,观察用药后反应。
5.康复护理:急性期病人绝对卧床休息,定时翻身(每2小时1次),翻身后注意保持瘫痪肢体功能位置,病情稳定后,早期进行瘫痪肢体关节进行按摩和被动运动,防止肢体肌肉失用性萎缩。
(四)脑疝的观察及护理
脑疝是脑出血病人主要死亡原因,需密切观察,及时抢救。
1.避免诱因 如用力排便、烦躁、剧烈咳嗽、快速输液、脱水药输注过慢或腰穿等。
2.观察脑疝的征象 一旦发生脑疝(剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、血压进行性升高、脉搏加快、呼吸不规则、意识障碍加重、一侧瞳孔散大等),应立即配合抢救。
(1)保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物,防止舌根后坠阻塞气道,吸氧。密切观察,一旦呼吸、心搏停止,应立即配合医师进行心肺复苏。
(2)头部放置冰袋或冰帽,降低脑组织耗氧量,增加脑组织对缺氧的耐受性,防止加重脑水肿。
(3)迅速建立静脉通道,遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇,以快速控制脑水肿,降低颅内压。
(4)抢救物品准备,如脑室穿刺引流包、气管切开包、监护仪、呼吸机和抢救药物等。
(五)心理护理
给病人及家属讲解有关疾病、治疗及预后知识;鼓励病人正确对待疾病,消除忧郁、恐惧心理或悲观情绪,摆脱对他人的依赖心理。关心、尊重病人,多与病人交谈,鼓励病人表达自己的感受。避免任何刺激和伤害病人自尊的言行。在康复训练过程中鼓励病人克服困难,增强自我照顾能力与自信心。
【护理评价】
1.病人头痛是否减轻或消失。
2.病人意识障碍程度是否减轻或恢复意识清晰。
3.病人是否能在协助下变换体位,躯体活动能力逐渐增加。
4.病人是否能生活自理或在协助下生活自理,如梳头、洗脸、如厕、沐浴等。
5.病人是否能用文字或其他方式有效地表达基本需要,保持沟通能力;病人语言表达能力逐渐改善。
6.病人是否发生受伤。
7.病人是否能积极配合和坚持肢体功能康复训练,是否发生关节变形和肌肉萎缩,日常生活能力是否逐步增强或恢复日常生活自理。
8.病人是否发生并发症或发生后是否得到及时处理。
【健康教育】
1.疾病知识指导 向病人和家属介绍有关疾病的基本知识,积极治疗原发病对防止再次脑出血的重要性。避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素。定时测血压,观察血压变化,保持血压稳定,发现血压异常波动及时就诊。介绍脑出血的先兆症状(如严重头痛、眩晕、肢体麻木、活动不灵、口齿不清时),应及时就诊。教会家属再次发生脑出血时现场自救措施。
2.心理指导 告知家人支持对病人疾病恢复的重要性。指导病人自我控制情绪、保持乐观心态。鼓励病人增强自我照顾的信心,通过康复锻炼,尽可能恢复生活自理能力。
3.饮食指导 提倡低盐、低胆固醇、清淡易消化食物,避免刺激性食物及饱餐,多食蔬菜和水果,戒除烟、酒。
4.出院指导 应继续遵医嘱用药,加强康复训练,告知功能锻炼的重要性、具体操作方法。只要坚持功能锻炼,可在1~3年恢复生活自理能力或部分恢复生活自理能力。
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