蛛网膜下腔出血病人的护理

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是指脑底部或脑表面的病变血管破裂,血液直接进入蛛网膜下腔所致的一种临床综合征,亦称为原发性蛛网膜下腔出血。脑实质内出血,血液穿破脑组织进入蛛网膜下腔或由外伤所致者,称为继发性蛛网膜下腔出血。SAH约占急性脑卒中的10%。各年龄组均可发病,以青壮年常见,女性略多于男性。

【护理评估】

(一)健康史及相关因素

1.病因 颅内动脉瘤最为常见,占50%~85%,多见于年轻人,其次是动静脉畸形、高血压动脉硬化症,其他还见于血液病、脑底异常血管网和各种感染所致的脑动脉炎等。

2.发病机制 引起蛛网膜下腔出血病因不同,其发病机制也不一样。动脉瘤好发于脑底动脉环及其主要分支处,绝大多数位于以脑底动脉环前部,动脉瘤是由动脉壁先天性肌层缺陷(先天性动脉瘤),在一定条件下发生破裂出血。脑血管畸形是发育异常形成的畸形血管团,多位于大脑中动脉分布区,血管壁薄弱处于破裂的临界状态。在脑血管上述病变的基础上,如果出现诱因,如重体力劳动、情绪激动、血压突然增高、大量饮酒等,可导致血管壁破裂出血,血液直接流入蛛网膜下腔。

3.病理生理 血液流入蛛网膜下腔可刺激脑膜引起头痛,颅内容量增加使颅内压突然增高,加剧头痛,甚至因脑推移压迫脑干以致猝死。血液直接刺激血管或因血细胞破坏产生多种血管收缩物质(如5-羟色胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、氧合血红蛋白等)刺激血管,使部分病人发生脑血管痉挛,这种痉挛多为局限性,也可为广泛性,严重时可导致脑梗死。血液刺激脑膜发生无菌性脑膜炎,血凝块和产生大量渗出液,出现蛛网膜粘连,阻碍脑脊液循环和吸收,因而可发生不同程度的正常颅压脑积水。以上均可使病人病情稳定好转后,再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。

4.健康史 了解发病年龄、有无颅内动脉瘤、动静脉畸形、动脉粥样硬化史,发病前有无精神紧张、情绪激动、劳累或用力排便等诱因,发病急缓,有无剧烈头痛、颈项强直和意识障碍等。

(二)身体状况

1.临床表现 起病急,多有情绪激动或突然用力等诱因,部分病人可有反复发作头痛史,病情在发病数分钟或数小时内可发展至最严重程度。

(1)症状:①头痛与呕吐,突发剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗。②意识障碍和精神症状,多数病人无意识障碍,但可有烦躁不安,危重者可有不同程度意识障碍甚至昏迷。③其他,如低热,少数出现颈、背、下肢疼痛,部分病人可伴全身性或局限性癫发作,腿痛。

(2)体征:脑膜刺激征为特征性体征(发病数小时后出现,表现为颈强直、凯尔尼格征阳性、布鲁津斯基征阳性),青壮年病人多见且明显,老年病人、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征,可见轻度偏瘫、视力障碍,视网膜片状出血和视盘水肿等。

(3)并发症:主要有脑疝、上消化道出血和呼吸道感染。

2.辅助检查

(1)脑脊液检查:是最具诊断价值和特征性的检查。早期为均匀血性,压力增高,蛋白常增多,糖和氯化物正常。

(2)血和尿常规检查:发病初期常有周围血中白细胞计数增高,一过性糖尿及蛋白尿。

(3)头颅CT检查:是诊断SAH的首选方法,显示为颅底各池、大脑纵裂及脑沟密度增高。

(4)脑血管造影:对疑为动脉瘤或脑血管畸形而考虑手术治疗者可进行数字减影血管造影检查,通常在出血停止、病情稳定后进行。

(三)治疗要点

治疗目的是防治再出血和继发性脑血管痉挛,降低颅内压,减少并发症,寻找并去除病因、预防复发。

1.一般治疗 绝对卧床休息4~6周,避免搬动,抬高床头15°~20°;心电监护防治心律失常;避免诱因,如咳嗽、恐惧、疼痛、用力排便、血压突然增高等,以免导致动脉瘤再次破裂。

2.控制高血压和降低颅内高压 监测血压,必要时使用降压药物,使血压稳定于正常或发病前水平;适当限制液体入量有助于降低颅内压,使用甘露醇、呋塞米等进行脱水降颅压治疗;严重者或有脑疝形成趋势者可进行脑室引流,以挽救病人生命。

3.预防再出血 常用6-氨基己酸、巴曲酶、氨甲苯酸等抗纤溶药,其目的是抑制纤溶酶形成,推迟血块溶解防止再出血。

4.预防脑血管痉挛 脑血管痉挛是导致病情加重引起死亡的主要原因之一,一旦发生脑血管痉挛,则很难逆转,因此,重在预防,常用尼莫地平,在起病后的最初4h内开始口服,每次40~60mg,每日4~6次,连用3周。

5.放脑脊液疗法 腰椎穿刺放出少量脑脊液(每次放10~20ml,每周2次),可促进血液吸收,缓解头痛,减少出血引起的脑膜刺激症状。

6.手术治疗 如脑动脉瘤或脑血管畸形,可争取进行手术治疗,以根治病因,防止复发。

(四)心理和社会支持状况

了解有无焦虑、恐惧等异常心理反应。评估病人及家属对疾病相关知识的了解程度,能否接受卧床或限制活动的现状。家庭成员组成、家庭环境及经济状况如何,家属对病人的关心支持程度等。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.疼痛:头痛 与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关。

2.潜在并发症 脑疝、再出血等。

3.恐惧 与剧烈头痛,担心再出血有关。

【护理目标】

1.病人头痛减轻或消失。

2.不发生脑疝、再出血等并发症。

3.病人能认识不良情绪对疾病的影响,焦虑、恐惧情绪减轻。

【护理措施】

1.一般护理 急性期绝对卧床休息4~6周,抬高床头15°~20°,禁忌搬动,保持病室环境安静,减少探视,避免精神刺激和情绪激动;保持大便通畅,避免用力咳嗽;头痛剧烈,烦躁不安可遵医嘱使用镇静药和镇痛药,如苯巴比妥、地西泮等。

2.病情观察 初次发病第2周最易发生再出血,应密切观察生命体征,及时发现再出血征象,如病人病情稳定后,再次出现剧烈头痛、呕吐、昏迷、脑膜刺激征等情况,及时报告医师配合抢救。

3.治疗与护理(用药护理) 遵医嘱使用甘露醇等脱水药治疗时应快速静脉滴注,记录24h尿量并监测电解质;使用尼莫地平等钙通道阻滞药时可出现皮肤发红、多汗、心动过速或过缓、胃肠不适等反应,应适当控制输液速度,密切观察有无不良反应的发生。

4.心理护理 指导病人了解疾病的过程与预后,认识头痛可随疾病治疗会缓解;消除病人紧张、焦虑情绪和恐惧心理,增强战胜疾病的信心,配合治疗及护理。

【护理评价】

1.病人头痛是否减轻或消失。

2.有无脑疝、再出血等发生。

3.病人焦虑、恐惧情绪是否减轻或消失。

【健康教育】

1.疾病知识指导 讲解相关知识,避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素,指导病人自我控制情绪、保持乐观心态。

2.饮食指导 饮食宜清淡,避免刺激性食物,戒除烟、酒。

3.检查指导 为明确病因时,告知脑血管造影术(DSA)检查的目的和安全性,消除病人对检查的恐惧,指导病人积极配合,尽早明确病因,早期手术。