机体水分丢失称为缺水。在细胞外液中,水和钠的关系非常密切,故失水和失钠常同时存在。由于造成缺水的原因不同,在缺水和缺钠的程度上也各有不同。水和钠既可按比例丢失,也可失水多于失钠,或失水少于失钠。因而引起的病理生理变化和临床表现也各不相同。因此,缺水可分为高渗性缺水(hypertonic dehydration)、低渗性缺水(hypotonic dehydration)和等渗性缺水(isotonic dehydration)。
【护理评估】
(一)健康史和相关因素
1.分类
(1)高渗性缺水。高渗性缺水又称原发性缺水。水和钠同时丢失,失水多于失钠,细胞外液呈高渗状态,血清钠高于150mmol/L。
(2)低渗性缺水。低渗性缺水又称慢性或继发性缺水。系水和钠同时丢失,失水少于失钠,细胞外液呈低渗状态,血清钠低于135mmol/L。
(3)等渗性缺水:等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水,是外科最常见的缺水类型。系水、钠等比例丢失,血清钠和细胞外液渗透压保持正常。
2.病因
(1)高渗性缺水。①水分摄入不足:如食管癌吞咽困难、危重病人补水不足、鼻饲高浓度的肠内营养液或静脉输注大量高渗液体等。②水分丧失过多:如高热大量出汗(汗液为低渗,约含NaCl 0.25%)、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病病人因血糖未得到控制致高渗性利尿等。
(2)低渗性缺水。①消化液持续丢失:如反复呕吐、长期胃肠减压、慢性肠梗阻。②大创面的慢性渗液。③排钠过多:如使用排钠利尿药依他尼酸(利尿酸)、氯噻酮等。④钠补充不足:如治疗等渗性缺水时过多补充水分而忽略钠的补充。
(3)等渗性缺水。①消化液急性丢失:如大量呕吐、肠瘘等。②体液大量丧失于感染区或软组织内:如急性肠梗阻、急性腹膜炎、大面积烧伤早期等。
3.病理生理
(1)高渗性缺水:由于细胞外液渗透压增高,细胞内液渗透压相对较低,细胞内水分向细胞外转移,导致细胞内脱水,严重时,脑细胞可因缺水而发生功能障碍。机体对高渗性缺水的代偿机制是:①细胞外液的高渗状态刺激视丘下部的口渴中枢,病人出现口渴感而主动饮水以增加体内水分、降低细胞外液渗透压;②高渗状态刺激抗利尿激素(ADH)分泌增加,肾小管对水的重吸收增加,尿量减少,使细胞外液渗透压降低并恢复其容量。
(2)低渗性缺水:细胞外液渗透压降低,首先引起ADH的分泌减少,使水的重吸收减少,尿量增加,以提高细胞外液渗透压,结果使细胞外液的量进一步减少。当造成血容量明显减少时,机体将不再顾及渗透压,而优先保持和恢复血容量。此时,机体的代偿机制为:①肾素-醛固酮系统兴奋,远曲小管对Na+和水的重吸收增加;②血容量下降又会刺激垂体后叶,使ADH分泌增加,水重吸收增加,尿量减少。但若循环血量继续减少,以至超过了机体的代偿能力,无法维持血容量时,将出现休克,称为低钠性休克。
(3)等渗性缺水:因细胞外液量迅速减少,刺激肾入球小动脉壁的压力感受器及肾远曲小管致密斑的钠感受器,引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋,醛固酮分泌增加,促使远曲小管对Na+和水的重吸收,使细胞外液量得以恢复。由于体液丧失为等渗性,细胞内、外液的渗透压无明显变化。如若不及时补充液体,由于无形失水,可转化为高渗性缺水;如果大量补充无盐液体,又可转化为低渗性缺水。
(二)身体状况
1.临床表现
(1)高渗性缺水:随缺水程度而异,一般将高渗性缺水分为三度。
轻度缺水:失水量占体重的2%~4%,除口渴外,无其他症状。
中度缺水:失水量占体重的4%~6%,极度口渴,黏膜干燥,伴乏力、尿少和尿比重增高、皮肤弹性差、眼窝凹陷等。
重度缺水:失水量超过体重的6%。除上述症状外,可出现狂躁、幻觉、谵妄甚至昏迷等脑功能障碍的表现。
(2)低渗性缺水:以较早出现周围循环衰竭为特点,一般均无口渴感。根据缺钠程度,低渗性缺水可分为三度。
轻度缺钠:血清钠为130mmol/L左右,缺钠0.5g/kg。表现为疲乏、头晕、软弱无力;尿Na+减少。
中度缺钠:血清钠为120mmol/L左右,缺钠0.5~0.75g/kg。除上述临床表现外,还伴恶心、呕吐、脉搏细速、视力模糊,血压不稳定或下降,脉压变小,浅静脉瘪陷,站立性晕倒;尿量减少,尿中几乎不含钠和氯。
重度缺钠:血清钠低于110mmol/L,缺钠0.75~1.25g/kg。病人神志不清、四肢发凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷;肌痉挛性抽搐,腱反射减弱或消失,可出现阳性病理体征;常伴休克。
(3)等渗性缺水:临床表现特点是既有缺水表现,如口渴(不明显)、尿少;又有缺钠表现,如厌食、恶心、乏力、头昏及血压下降等。
轻度缺水:体液丧失量达体重的2%~4%时,病人出现口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低、尿少等症状。
中度缺水:体液丧失量达体重的4%~6%时,则会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或降低等血容量不足的症状。
重度缺水:体液丧失量达体重的6%~7%时,则有明显的休克表现,常伴代谢性酸中毒;若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水,可并发代谢性碱中毒。
2.辅助检查
(1)高渗性缺水:尿比重增高,血清Na+>145 mmol/L,实验室检查可见红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均轻度升高。
(2)低渗性缺水:尿比重<1.010,尿Na+、Cl-含量明显减少,血清Na+<135mmol/L,实验室检查可见红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均有增高。
(3)等渗性缺水:尿比重增高,血清Na+多在正常范围,实验室检查可见红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均明显增高的血液浓缩现象,动脉血气分析可判别是否同时伴有酸(碱)中毒。
(三)处理原则
1.高渗性缺水 尽早去除病因,防止体液继续丢失。鼓励病人饮水,不能饮水者静脉滴注5%葡萄糖溶液或0.45%的低渗盐水。注意:高渗性缺水实际也有缺钠,只因缺水更多,使血清钠浓度升高。故输液过程中,应观察血清钠含量的动态变化,必要时适量补钠。
2.低渗性缺水 积极治疗原发病,静脉输注高渗盐水或含盐溶液。轻、中度缺钠病人,一般补充5%葡萄糖盐溶液;重度缺钠病人,先输晶体溶液,如等渗盐水,后输胶体溶液,如羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆等以补足血容量,再静脉滴注高渗盐水,以恢复细胞外液的渗透压。
3.等渗性缺水 消除原发病因,防止或减少水和钠的继续丢失,并积极补液。用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量。但应注意大量补充等渗盐水时因其氯浓度高于血清氯浓度,有导致高氯性酸中毒的危险。而平衡盐溶液内电解质含量与血浆相似,用于治疗等渗性缺水比较理想,可以避免输入过多的氯,并对酸中毒的纠正有一定的帮助。在纠正缺水后,应注意低钾血症的发生。一般应在尿量达40ml/h后开始补钾。
目前常用的平衡盐溶液有乳酸钠和复方氯化钠溶液(1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1∶2)与碳酸氢钠和等渗盐水溶液(1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1∶2)两种。
【常见的护理诊断/问题】
1.体液不足 与高热、呕吐、胃肠减压、肠梗阻、大面积烧伤等导致的体液丢失过多或钠、水摄入不足有关。
2.潜在并发症 低血容量性休克。
3.知识缺乏 缺乏对缺水的预防和治疗方面的知识。
【护理目标】
1.病人体液量恢复平衡,无缺水症状和体征。
2.休克得到预防或纠正,血压平稳。
3.病人能叙述出有关预防体液失衡的相关知识,能主动配合实施医疗护理措施。
【护理措施】
(一)控制病因
遵医嘱配合治疗,积极处理原发疾病,这是防治体液失衡的根本措施。
(二)维持体液平衡
对已发生缺水和缺钠的病人,必须给予及时、正确的补液。补液过程中,应根据病情变化边治疗、边观察、边调整。
1.补液量 包括累计损失量、继续损失量、生理需要量3个部分。
(1)累计损失量:指从发病到就诊已经累计损失的体液量。高渗及等渗性缺水病人,可按失水占体重的百分比计算,如一位60kg体重的病人,中度高渗性失水,累计失水量约为60kg×5%=3kg(3000ml);低渗性缺水病人按缺钠程度估计,如60kg体重中度低渗性失水的病人,失钠量约为60×0.6=36g氯化钠(相当于生理盐水4000ml)。
累计损失量的估算,只是临床上的粗略估计,再者机体还有调节机制,要避免一次补液过多,一般在第1天只补给全量的1/2,第2天酌情补给其余的1/2。
(2)继续损失量:是在治疗过程中又继续丢失的体液量,原则是“丢多少,补多少”。如呕吐、出汗、肠瘘、胃肠减压等,应准确记录排出量。发热病人,体温每升高1℃,皮肤蒸发水分增加3~5ml/kg;如大量出汗,湿透一身衬衣裤约丢失低渗液体1000ml;气管切开病人呼吸道蒸发水分是正常的2~3倍,24h可失水700~1000ml。
(3)生理需要量:即日需量,一般成人每日需要水分2000~2500ml。
2.补液种类 补液的性质取决于水、钠失衡的类型。
(1)累计损失量:①高渗性缺水以5%葡萄糖溶液为主,待缺水情况基本改善后,再补适量生理盐水,葡萄糖溶液和生理盐水的比例可粗略按2∶1供给;②低渗性缺水以生理盐水为主,中、重度缺钠者补充适量高渗盐溶液;③等渗性缺水补充平衡盐溶液或生理盐水和葡萄糖溶液各半。
(2)继续损失量:“丢什么,补什么”,如消化液丢失,一般补充复方氯化钠溶液或平衡盐溶液。
(3)生理需要量:一般成人每日需氯化钠5~10g,氯化钾2~3g,葡萄糖100~150g。所以,应补充500~1000ml生理盐水,10%氯化钾20~30ml,其余补给5%~10%葡萄糖溶液。
3.补液方法 按当日补液内容,安排好先后顺序,应考虑各脏器功能,尤其心、肺的功能状态。一般应遵循以下补液原则:先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、尿畅补钾。
(1)先盐后糖:一般应先输入无机盐等渗溶液,然后再补充葡萄糖溶液。因为葡萄糖进入体内后迅速被细胞利用,对维持体液渗透压意义不大,先盐则利于稳定细胞外液渗透压和恢复细胞外液容量。但是,高渗性缺水病人要先输入5%葡萄糖溶液,以迅速降低细胞外液高渗状态。对酸中毒病人碱性溶液应尽早补给。
(2)先晶后胶:一般是先输入一定量的晶体溶液进行扩容,改善血液浓缩状态,有利于改善微循环,常首选平衡盐溶液。然后输入适量胶体溶液以维持血浆胶体渗透压,恢复和稳定血容量。但是,大失血所致的低血容量性休克,在抢救时应尽早补给胶体溶液。
(3)先快后慢:明显缺水的病人,初期输液要快,即相当于补充已失量,以迅速改善缺水状态。对休克病人可能还须两路液体输入,必要时加压输液或做静脉切开插管输液。待病人一般情况好转后,就应减慢滴注速度,以免加重心、肺负担。
对心、肺等重要器官功能障碍者、静脉滴注高渗盐水、或经静脉特殊用药(钾盐、普萘洛尔、血管活性药物等),都要控制滴速。成人静脉滴注10%葡萄糖溶液不宜超过250ml/h,因为机体利用葡萄糖的速率是0.5g/(kg·h),超过此值可形成渗透性利尿。
(4)尿畅补钾:缺水、缺钠常常伴有缺钾,缺水及酸中毒纠正后,钾随尿排出增多,亦会使血清钾进一步下降,故应及时补钾。注意,必须在尿量正常时(≥40ml/h)方可补钾,否则有因急性肾衰竭而发生高钾血症的危险。
液体量较多时,对盐类、糖类、胶体类及碱类等各种液体要交替输入,有利于机体发挥代偿调节作用。但是,高渗性缺水初期宜持续补充葡萄糖溶液,低渗性缺水初期宜持续补充盐水。
4.补液效果的观察
(1)记录液体出入量。
(2)保持输液通畅。
(3)观察治疗反应:①生命体征是否得到改善、是否恢复正常;②精神状态是否好转;③缺水征象有无改善;④尿量、尿比重是否恢复正常;⑤辅助检查指标,如血清电解质、血气分析、中心静脉压等是否恢复正常。
(三)缺水的预防
对于禁食或不能进食的病人,必须全量供给每日生理需要量和继续损失量(急性肾衰竭等特殊情况除外),这是维持病人体液平衡的基本措施。
【护理评价】
1.病人体液量是否恢复平衡,缺水症状和体征有无改善。
2.尿量和尿比重是否维持在正常范围,生命体征、皮肤弹性、口唇黏膜是否恢复正常。
【健康教育】
出现可能导致体液失衡的病因,如呕吐、腹泻、高热、大量出汗等,应及早诊治,补充水分,凡能进行口服者,最好口服含盐饮料,如淡盐水,必要时静脉输液。
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