手术室基础护理有哪些内容

手术后病人常因多种因素致机体防御能力低下,容易发生多种并发症,影响病人康复,应采取切实有效的术后护理措施,促进病人尽快恢复。

【护理评估】

(一)手术情况

了解麻醉类型、手术方式,了解手术进展是否顺利、术中失血情况,了解术中输液、输血、用药及安置引流等情况。

(二)身体状况

1.生命体征 包括神志、体温、脉搏、呼吸、血压。

2.切口状况 切口部位、敷料包扎情况,有无渗血。

3.引流管 引流管的种类、数目、部位,引流液的颜色、性状和量,引流是否通畅。

4.疼痛、不适 有无切口疼痛,有无恶心、呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留等不适。了解疼痛、不适的程度。

5.肢体功能 了解感知恢复情况、四肢活动度、皮肤颜色和温度等。

6.麻醉恢复情况 评估病人的神志、呼吸和循环功能、肢体运动和感觉情况等,判断病人是否苏醒及苏醒程度。

7.辅助检查 了解术后血常规、生化检查、血清电解质、血气分析等情况及变化。

(三)并发症

评估有无术后出血、切口感染、切口裂开、肺不张与肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓等并发症的发生。

(四)心理和社会支持状况

随原发病的解除和安全度过麻醉及手术,病人手术前的紧张、恐惧心理会有一定程度的减轻,但又会担忧疾病的病理性质,手术对日后生活、工作及社会活动带来的不利影响。此外,切口的疼痛不适以及对并发症的担忧,也可使病人出现不同程度的焦虑。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.舒适的改变 与术后疼痛、腹胀、尿潴留以及手术创伤及留置引流管所致的活动受限等有关。

2.低效型呼吸形态 与麻醉药物、术后疼痛、包扎固定等所致的呼吸运动受限有关。

3.有体液不足的危险 与术中失血、术后禁食、摄入不足、引流丢失、发热等有关。

4.营养失调 低于机体需要量,与手术后机体代谢率增高、分解代谢旺盛、术后禁食等有关。

5.焦虑 与术后不适、担心预后及经济费用等有关。

6.知识缺乏 缺乏术后饮食、活动、康复等知识。

7.潜在并发症 术后出血、切口感染、切口裂开、肺炎与肺不张、泌尿系统感染、下肢静脉血栓形成等。

【护理目标】

1.病人术后不适程度减轻,能够较好地休息。

2.病人生命体征平稳、呼吸功能改善,病情稳定。

3.病人无水、电解质、酸碱平衡失调表现,生命体征正常,血清离子、血气分析检查结果正常,循环系统功能稳定。

4.病人术后营养状况得以维持或改善。

5.病人情绪稳定,能主动配合治疗和护理。

6.病人能说出术后康复活动要点。

7.病人术后并发症得到预防或及时发现及时处理。

【护理措施】

(一)迎接和安置术后回病室病人

与麻醉师和手术室护士做好床边交接。搬运病人要平稳,注意保护手术部位、输液管道及各种引流管并做好标识;正确连接各种引流装置,检查引流是否通畅,检查输液是否通畅;注意保暖;保证安全,避免意外损伤,如热水袋烫伤、病人躁动坠床、拔出引流管等。遵医嘱给予吸氧。

(二)安置合适的卧位

1.病人术后回病房,首先根据麻醉方式选择卧位。

(1)全身麻醉未清醒者,取平卧位,头转向一侧,使呕吐物和分泌物易于流出,避免误吸引起窒息。

(2)蛛网膜下腔阻滞麻醉病人应去枕平卧6~8h,以防脑脊液外渗致颅压低头痛。

(3)硬膜外阻滞麻醉病人一般平卧4~6h。

2.麻醉作用消失、生命体征平稳后,根据手术部位及治疗要求安置卧位。

(1)颅脑手术后,可抬高床头15°~30°,呈头高足低斜坡卧位,有利于脑部静脉回流,减轻脑水肿。

(2)颈、胸部手术后,多采用高半坐卧位,便于呼吸和有效引流。

(3)腹部手术后,多采用低半坐卧位或斜坡卧位,利于呼吸和血液循环,降低腹壁张力,利于炎性渗出物流入盆腔,避免形成膈下及腹腔脓肿。

(4)脊柱或臀部手术后,可采取俯卧或仰卧位。

(5)四肢手术后抬高患肢。

(三)观察生命体征

中、小型手术后每小时测生命体征1次直至平稳;大手术后、全麻病人或有可能发生出血者,每15~30min测量1次,病情稳定后改为每1~2h测量1次,并做好记录。有条件者使用心电监护仪连续监测。

(四)维护正常的生理功能

1.维持呼吸功能 保持呼吸通畅,及时吸痰,给予必要的氧疗。

2.维持循环功能 保证输液通畅,维持出入液量平衡,维持有效的循环血量、电解质和酸碱平衡。

3.恢复饮食

(1)非胃肠道手术:根据手术大小、麻醉方法和病人的具体情况决定恢复饮食的时间。局麻或小手术后,一般不必限制饮食;椎管内麻醉病人如无恶心、呕吐,4~6h或以后可饮水或进少量流质饮食;全麻病人应在清醒,恶心、呕吐反应消失后,方可进食。

(2)胃肠道手术:术后一般须禁食1~3d,待胃肠道功能恢复、肛门排气后,可进少量流质饮食,逐步增加至全量流质饮食,术后5~6d开始进半流质饮食,7~9d可过渡到软食,10~12d恢复普通饮食。

在术后禁食或饮食不足期间,须静脉补充水、电解质和营养物质。对贫血、营养不良的病人可适量输血或血浆。长期禁食或不能进食者,可给全胃肠外营养或管饲饮食。

4.早期活动 术后原则上应尽早床上活动,并争取短期内离床活动,除非有治疗方面的禁忌。早期活动的目的:①增加肺通气量,使呼吸道分泌物易于咳出,减少肺部并发症的发生;②改善全身血液循环,促进切口的愈合;③预防下肢静脉淤血,减少深静脉内血栓形成;④有助于胃肠道蠕动功能恢复,减轻腹胀;⑤利于膀胱收缩功能的恢复,减少尿潴留的发生。

术后早期,指导病人床上活动,做深呼吸运动、自行翻身、四肢主动活动、下肢关节的屈伸运动或坐起等,术后第1天鼓励病人至少每小时深呼吸10次,以促进肺扩张和换气。手术后24~48h如无禁忌可试行离床活动,可先坐在床沿上,随后床边活动,逐渐增加活动量。活动时应固定好各种引流管,并给予协助和指导。

(五)术后不适的护理

1.疼痛 一般在术后24h内疼痛最为剧烈,2~3d逐渐减轻。护士应对病人疼痛的性质、时间、程度做出正确的评估,给予相应的处理和护理。若切口持续疼痛或减轻后又加剧,须警惕切口血肿或感染的可能。

缓解疼痛的措施:①手术后,遵医嘱给予病人镇静、止痛药,必要时肌内注射哌替啶或使用镇痛泵等;②大手术后1~2d,可持续使用自动镇痛泵进行镇痛;③指导和协助病人取舒适合适的体位,指导病人在翻身、深呼吸或咳嗽时,按压伤口部位,减少因切口张力增加或震动引起的疼痛;④指导病人运用非药物方法减轻疼痛,如听音乐、阅读书报等分散注意力。

2.恶心、呕吐 常见的原因是麻醉反应,麻醉作用消失后可自然消失。呕吐时协助病人头偏向一侧,防止发生吸入性肺炎或窒息。观察并记录呕吐的次数,呕吐物的颜色、性质和量,加强口腔护理。若呕吐持续不止,应查明原因,进行针对性治疗,并注意有无水、电解质紊乱,急性胃扩张,肠梗阻等。

3.腹胀 术后早期腹胀是由于胃肠蠕动受到抑制,肠腔内积气积液过多所致。一般手术后24~48h,胃肠蠕动逐渐恢复,肛门排气后,症状可自行缓解。若术后数日持续严重腹胀,无肛门排气,肠鸣音消失等,应做进一步的检查和处理。术后腹胀可能的原因有胃瘫、腹膜炎或低钾血症引起的麻痹性肠梗阻、术后粘连性肠梗阻等。严重腹胀可影响呼吸、循环功能,也可影响胃肠吻合口和腹壁切口的愈合,需及时处理。应鼓励病人早期活动,腹部热敷,物理治疗或行针灸治疗;必要时采用持续胃肠减压、肛管排气及高渗溶液低压灌肠等;非胃肠道手术者,可使用促进肠蠕动的药物如新斯的明等;低血钾或腹膜炎引起者,遵医嘱及时做相应治疗;已确诊为机械性肠梗阻、经非手术治疗不能缓解者,做好再次手术的准备。

4.发热 术后病人体温会略有升高,一般不超过38℃,1~2d恢复正常,称为吸收热或外科热。是由于破坏组织的分解产物,及局部渗血渗液吸收后出现的反应,不需做特殊处理。若术后体温过高(>39℃),或术后3~6d发热、或体温降至正常后再度发热,则应警惕有继发感染的可能。对发热病人,遵医嘱应用解热镇痛药物或物理降温,并查明发热原因给予针对性治疗。

5.呃逆 术后呃逆可能是神经中枢或膈肌直接受到刺激所致,大多为暂时性,亦可为顽固性。手术后早期发生者,可经压迫眶上缘、抽吸胃内积气和积液、给予镇静或解痉药物、针灸等措施得以缓解。如果上腹部手术后出现顽固性呃逆,应警惕膈下感染的可能。

6.尿潴留 术后尿潴留较为常见,主要原因为全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起尿道括约肌反射性痉挛、不适应床上排尿等。护理措施:提供安静隐蔽的环境,稳定病人情绪;若病情允许可协助病人坐起或下床排尿;采用下腹部热敷、按摩;听流水声诱导排尿;遵医嘱针灸或应用镇静止痛药等。上述措施无效时,在无菌操作下导尿。

(六)切口的护理

加强病人营养支持,维持切口良好的血液循环,保证手术区敷料的清洁干燥。注意观察伤口有无渗血、渗液、敷料脱落以及伤口有无感染等征象,及时换药。若伤口疼痛明显,有红肿、渗液,应及时通知医师,及时处理。

(七)引流管的护理

护士应掌握放置各种引流管的部位和目的。各类引流管护理的共同点为固定、无菌、通畅、观察、适时拔管。①妥善固定,防止移位和脱落;②严格无菌操作,及时更换引流袋,预防逆行感染;③保持通畅,引流管切勿扭曲、受压、阻塞,如有阻塞应以无菌等渗盐水缓慢冲洗;④观察并记录引流液的量、性状和颜色,以判断有无术后出血、感染;⑤掌握各类引流管的拔管指征、时间及方法,适时拔管。一般胶片引流术后1~2d拔除,烟卷引流术后4~7d拔除,胃肠减压管需待胃肠道功能恢复、肛门排气后拔管。

(八)并发症的预防及护理

1.术后出血 常于术后24~48h发生。常由于术中止血不彻底、线结滑脱、凝血功能障碍或局部感染等所致。术后出血可发生在切口、空腔脏器或体腔内。

(1)观察要点:①切口敷料渗血;②引流液为血性,每小时持续超过100ml,提示有内出血;③生命体征改变,出现低血容量性休克的各种表现;④其他,如呕血、黑粪等。

(2)护理措施:①严密观察病人的生命体征、手术切口及引流液性质等情况,如有明显异常,及时通知主管医师;②给病人平卧位、吸氧,遵医嘱输液、输血,使用止血药物等;③积极做好再次手术止血的准备。

2.切口感染 常发生于术后3~5d。可能原因有创口留有死腔、血肿、异物,或组织血供不良,合并有贫血、糖尿病、营养不良、肥胖等。

(1)临床表现:切口局部红肿,疼痛加剧,或有波动感,可伴有体温升高,血白细胞计数和中性粒细胞比例增高等。

(2)预防措施:①术前应完善皮肤和肠道准备;②严格遵守无菌操作原则,手术操作轻柔精细,严格止血,避免切口渗血、血肿;③改善病人营养状况,增强抗感染能力;④保持切口敷料清洁干燥、无污染;⑤合理应用抗生素等。

(3)护理措施:①保持切口敷料清洁干燥;②局部理疗;③已形成脓肿者,拆除缝线、引流,定时换药;④遵医嘱使用抗生素;⑤加强营养支持。

3.切口裂开 常发生于术后1周左右。多见于年老体弱、营养不良、低蛋白血症的腹部手术病人。腹部切口裂开常在腹压突然增加如咳嗽、用力排便时发生,自觉切口剧痛和松开感。切口裂开分为完全性和部分性两种。前者为切口全层裂开,可有肠管和网膜脱出;后者为皮肤以下深层裂开。

(1)预防措施:①手术前后加强营养支持;②采用正确的缝合方法,张力大的切口应用减张缝合;③在良好麻醉、腹肌松弛条件下缝合切口,避免强行缝合造成组织撕裂;④应用腹带保护切口,必要时延长术后拆线时间;⑤及时处理咳嗽、排尿困难、便秘等引起腹内压增高的因素。

(2)护理措施:①稳定病人情绪,避免惊慌;②部分裂开者用蝶形胶布固定伤口,并以腹带加压包扎;③切口全层裂开时,立即让病人平卧屈膝以降低腹壁张力,嘱病人勿咳嗽,用无菌生理盐水纱布覆盖切口及脱出脏器,及时与医师联系,送入手术室进行处理。切不可盲目将脱出脏器还纳腹腔,以免引起腹腔感染。

4.肺不张与肺部感染 发生肺炎肺不张的可能原因包括老年人、胸、腹部大手术、长期吸烟、已存在呼吸道感染、术后呼吸运动受限等。肺不张病人表现为术后早期发热,呼吸、心率加快,局限性湿啰音,呼吸音减弱,胸部X线呈现典型的肺不张征象。继发感染时,体温升高明显,血白细胞和中性粒细胞计数增加。

(1)预防措施:①手术前禁烟2周,有上呼吸道感染的病人尽可能在感染控制后手术;②术前指导病人深呼吸练习,术后鼓励和督促病人深呼吸锻炼和有效咳嗽;③术后鼓励病人早期活动,指导和协助翻身、拍背;④术后胸腹带包扎不要过紧;⑤防止全麻术后分泌物、呕吐物误吸;⑥促进排痰,保持呼吸道通畅。

(2)护理措施:①协助病人翻身、叩背,病情允许时取半卧位;②遵医嘱应用抗生素;③痰液黏稠者给予雾化吸入;④保持病室空气新鲜,每日摄入充足的水分。

5.尿路感染 长期留置尿管或反复多次导尿可引起尿路感染。感染常起自膀胱,上行感染引起肾盂肾炎。急性膀胱炎主要表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状,有时可有排尿困难,全身症状不明显,尿常规检查有较多红细胞和脓细胞。急性肾盂肾炎以女性多见,主要表现为畏寒、发热、肾区疼痛,白细胞计数增高,中段尿镜检有大量白细胞和细菌。

(1)预防措施:指导病人自主排尿,预防尿潴留发生;残余尿在500ml以上者,应留置导尿管,严格无菌操作,保持引流通畅,防止逆行感染。

(2)护理措施:①鼓励病人多饮水,使尿量保持在1500ml/d以上;②留置尿标本做尿培养和药敏试验;③遵医嘱应用抗生素。

6.深静脉血栓形成 深静脉血栓形成常发生于术后长期卧床、活动减少的老年人,以及下肢静脉多次输注高渗液体或刺激性药物者,以下肢多见。病人主诉小腿或腹股沟区疼痛和压痛,体检可见患肢凹陷性水肿,腓肠肌挤压试验或足背屈曲试验阳性。下肢深静脉血栓脱落最容易栓塞的器官是肺,可发生致命的肺栓塞。

预防措施:鼓励病人术后早期下床活动,卧床期间多做下肢的主动和被动运动,促进静脉回流;血液处于高凝血状态的病人,遵医嘱预防性应用小剂量阿司匹林或复方丹参。

护理措施:①停止患肢静脉输液;②严禁局部按摩,防止血栓脱落;③抬高患肢并制动;④局部硫酸镁湿热敷,配合理疗和抗生素治疗;⑤发病3d以内者可用尿激酶等行溶栓治疗,继之应用肝素等抗凝血治疗。抗凝血、溶栓治疗期间应注意出、凝血时间和凝血酶原时间的监测。

(九)心理护理

1.鼓励病人说出自己的感受和疑问,给予适当的解释和安慰。

2.提供缓解术后不适的方法,为病人提供适时的帮助。

3.指导病人术后的康复活动,鼓励病人自理。

4.进行相关知识宣教,开导病人调整心态,正确面对疾病和预后,接受躯体的变化。

【护理评价】

1.病人术后不适是否减轻,能否获得充足的休息。

2.病人生命体征是否平稳、呼吸功能是否改善,病情是否稳定。

3.病人有无水、电解质、酸碱平衡失调表现,生命体征、血清离子、血气分析检查结果是否正常。

4.病人术后营养状况是否得到维持或改善。

5.病人情绪是否稳定,能否主动配合治疗和护理。

6.病人能否说出术后康复活动要点。

7.病人术后并发症是否得到有效地预防或及时发现及时处理。

【健康教育】

1.恢复期饮食营养要均衡,注意休息,活动量逐渐增加。

2.遵医嘱按时、按量用药,讲明再次来院复查或继续治疗的目的和具体日期。

3.指导病人学会自我护理、自我保健,避免与发病有关的诱发因素,防止疾病复发,提高心理和社会适应能力等。

4.指导病人循序渐进地进行有关康复训练,最大限度地恢复生活和工作能力,争取早日重返社会。

(陈月琴　刘　毅)

临床思维

女性,45岁。因发现左上肺占位性病变入院,准备手术治疗。病人咳嗽、咳痰,晨起痰多,黄绿色浓痰,自诉咳不净。有慢性支气管炎病史5年。体温37.8℃,脉搏90/min,呼吸22/min,血压140/90mm Hg。呼吸音粗。

问题:(1)病人目前最主要的护理诊断是什么?

(2)病人目前最主要的护理措施是什么?

病人入院第6天:经过治疗后,准备明天在全麻下行左上肺叶切除术。问题:(3)该手术属于哪种类型的手术?

(4)应为病人做哪些术前准备?

病人手术后麻醉清醒拔除气管插管返回病房。自诉疼痛、胸闷、咳痰不出、呼吸费力。痛苦面容,口唇发绀,体温37.1℃,脉搏100/min,呼吸30/min,血压130/90mm Hg,双肺有痰鸣音。

问题:(5)针对病人上述情况,其主要的护理诊断是什么?

(6)应采取何种体位?

(7)患者术后常见哪些并发症?

(8)患者术后常见哪些不适症状?

(9)患者放置引流管后的护理注意事项?

(10)指导患者术后早期下床活动的目的有哪些?