全身性感染病人的护理

全身性感染(systematic infection)是指致病菌侵入人体血液循环,并在体内生长繁殖或产生毒素而引起严重的全身性感染或中毒症状者,通常指脓毒症(sepsis)和菌血症(bacteremia)。脓毒症是指伴有体温、呼吸、循环等明显改变的全身性炎症反应的外科感染的统称。在此基础上,血培养检出致病菌者,称为菌血症。

【护理评估】

(一)健康史和相关因素

1.病因 外科病人的全身性感染常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染,如大面积烧伤创面的感染、急性弥漫性腹膜炎等。致病菌数量多、毒力强和机体抵抗力低下是引起全身性感染的主要诱因。①人体抵抗力低下:年老、体弱、营养不良等是导致全身性感染的易感因素。②局部病灶处理不当:如脓肿或化脓性胆管炎未及时引流、创腔引流不畅等。③静脉内留置导管时间过长:长期经中心静脉置管易并发导管性感染。④在长期或大剂量应用免疫抑制药、广谱抗生素和抗癌药物及机体抵抗力降低等基础上,体内共生菌状态易发生改变,非致病菌和条件致病菌可转为致病菌而诱发全身性细菌或真菌感染。

2.病理生理 全身性感染对机体的损害不仅由病原菌引起,而且还因其内毒素、外毒素等毒性产物及其介导的多种炎症介质所致。在感染过程中,细菌繁殖并裂解、游离、释放毒素。毒素除自身具有的毒性外,还能刺激机体产生多种炎症介质,包括肿瘤坏死因子、白介素-1、白介素-6等;这些炎症介质适量时可起到防御作用,过量时可引起组织损害,严重者可致感染性休克和多器官功能障碍综合征。革兰阴性杆菌产生的内毒素及其介导的多种炎症介质可引起毛细血管扩张、通透性增加和微循环淤滞而致有效循环血量减少,故所致的脓毒症常较严重,可出现“三低”现象(低温、低白细胞、低血压),早期即可发生感染性休克。

(二)身体状况

1.临床表现 主要有原发感染病灶、全身炎症反应和器官灌注不足等表现。全身性感染的共性临床表现是:①病人突发寒战、高热(体温达40~41℃)或体温不升;起病急、病情重、发展快;②头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红、出冷汗;③烦躁或神志淡漠、谵妄甚至昏迷;④心率加快,脉搏细速,呼吸急促,严重者呼吸困难;⑤严重者出现感染性休克、多器官功能障碍、肝脾大、皮下出血等;⑥可有原发感染病灶的表现。

2.辅助检查 ①血常规检查白细胞计数显著增高,常>(20~30)×109/L或降低,中性核左移、幼稚粒细胞增多,可出现中毒颗粒;②血细菌或真菌培养及药物敏感试验,在病人寒战、高热时采血行细菌或真菌培养易找到致病菌。

(三)处理原则

采用综合治疗措施,重点是处理原发感染灶。

1.处理原发感染灶 包括清除坏死组织和异物、消灭无效腔、充分引流脓肿等,对暂时不明确原发感染灶者,应全面检查,特别应注意一些潜在的感染源和感染途径。若疑有静脉内导管感染,应尽快拔出导管并做血细菌或真菌培养及药物敏感试验,同时做导管尖端培养。

2.应用抗生素 在未获得细菌培养结果前,应先根据原发感染灶的感染特点和性质尽早、足量、联合应用2种以上的抗生素;以后根据细菌培养及药物敏感试验结果予以调整。对于真菌性脓毒症,应停用广谱抗生素,改用针对性强的窄谱抗生素,全身应用抗真菌药物。

3.支持治疗 对严重营养不良者,提供富含营养的易消化饮食,必要时提供肠内、外营养支持,可反复多次输新鲜血、输液,以纠正贫血、低蛋白血症和水、电解质失衡。

4.对症治疗 处理高热、抗休克、治疗原有的全身性疾病,如糖尿病等。

(四)心理和社会支持状况

由于起病急、病情重、发展快,多数病人和家属常有焦虑、恐惧等心理反应,应了解导致其情绪反应的原因;评估病人和家属对疾病的了解程度;对拟采取治疗方案的认识程度以及对防治感染知识的了解程度,为心理护理的制定提供依据。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.体温过高 与病菌感染有关。

2.潜在并发症 感染性休克、水电解质代谢紊乱。

3.焦虑 与发病突然、病情严重及缺乏相关知识有关。

【护理目标】

1.病人体温恢复正常。

2.未发生感染性休克等并发症,或发生并发症能被及时发现、治疗和护理。

3.病人焦虑程度减轻或缓解,了解疾病的相关知识。

【护理措施】

1.防治感染,维持正常体温。

(1)密切观察病人的体温变化,给予对症处理,观察原发感染灶的处理效果等。

(2)加强静脉留置导管的护理,严格无菌操作,每天常规消毒静脉留置导管入口部位和更换敷料,以免并发导管性感染。

(3)遵医嘱应用抗生素,合理安排输血、输液或肠内外营养支持,以增强机体抵抗力。

(4)在病人寒战、高热及应用抗生素前,遵医嘱采集血标本做细菌或真菌培养,疑为静脉留置导管感染时,应立即拔管同时做导管尖端培养,以利于确定致病菌并及时治疗。

2.观察和防治并发症

(1)感染性休克:密切观察病情,若病人出现意识障碍、脉搏加快、面色苍白或发绀、尿量减少、白细胞计数增多等感染性休克的表现,应及时报告医师,并积极配合抢救。

(2)水、电解质代谢紊乱:注意观察病人有无口渴、皮肤弹性降低、尿量减少及血细胞比容增高等脱水表现。对高热的病人,应鼓励其多饮水;按医嘱及时补充液体和电解质。

3.心理护理 在治疗过程中应注意与病人及家属交流,了解病人的情绪变化;针对病人和家属担心和顾虑的问题进行解释和安慰,宣教疾病的相关知识,提供适时的心理支持。

【护理评价】

1.病人体温是否维持正常。

2.病人是否发生感染性休克等并发症;并发症发生后是否被及时发现和处理。

3.病人焦虑程度是否减轻或缓解。

【健康教育】

1.注意个人卫生及饮食卫生,避免肠源性感染;发现局部感染灶或受伤后及早就诊。

2.积极治疗糖尿病、氮质血症等全身性疾病。

3.加强营养,锻炼身体,提高机体抵抗力。