(一)病因及发病机制
人被犬咬伤后,除利牙造成深细伤口容易继发感染外,病犬携带的狂犬病病毒可随涎液侵入伤口,在伤口及其邻近组织细胞内停留1~2周,并生长繁殖。若未被迅速灭活,当病毒繁殖到一定数量时,沿着周围神经上行到达中枢神经系统,引发狂犬病。人被病犬咬伤后引起狂犬病的平均发病率为15%~20%。受感染者是否发病与咬伤部位、伤后处理及机体抵抗力有关。咬伤部位在头面部、伤口深、侵入病毒数量多者,发病率高。
(二)临床表现
1.潜伏期 一般为1~2个月,短者约为10d,个别长者可达数月或数年。咬伤越深、伤口越接近头面部,潜伏期越短。
2.典型临床表现 主要为恐水,故得名恐水症。初期对声、光、风等刺激敏感而喉部有发紧感,进入兴奋期可表现为极度恐怖、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛、呼吸困难等,最后痉挛发作停止而出现进行性瘫痪,以至出现昏迷、呼吸和循环衰竭而死亡。
(三)处理原则
由于本病尚缺乏有效的治疗手段,故应加强预防措施。
1.伤口处理 ①紧急处理:早期的伤口处理极为重要。被病犬咬伤后,应就近立即用自来水或20%肥皂水充分地冲洗伤口至少15min,并不断擦拭,尽量去除犬涎和血迹,避免病毒吸收到人体内;冲洗之后要用干净的纱布盖住伤口,速去医院诊治。被疯狗咬伤后,即使伤口再小,也有感染的可能,应到医院就诊进行相应处理。②清创:小而浅的伤口,仅用2%~3%碘酊、75%乙醇消毒后包扎即可。对较深或面积较大的伤口,立即进行彻底清创,用大量生理盐水、3%过氧化氢溶液或0.05%碘伏溶液反复冲洗伤口。对伤口较深者可插入导管加压冲洗,伤口一般不缝合、包扎。如伤及大血管或撕裂较大必须缝合时,可稀疏缝合,以利引流。对咬伤后时间较长,伤口已结痂者,应将结痂去除后按上述方法进行清创处理。
2.免疫治疗 无出血的皮肤咬伤、抓伤,破损的皮肤被舔触,应立即进行主动免疫;单一或多处贯通皮肤性咬伤或擦伤,黏膜被犬涎液污染或咬伤部位接近中枢神经者,需立即进行被动免疫和主动免疫。①被动免疫:使用狂犬病免疫球蛋白(20U/kg)或抗狂犬病血清总量的一半,在伤口周围做浸润注射,余量肌内注射,以中和游离的狂犬病病毒,越早越好。②主动免疫:于伤后的0d、3d、7d、14d和28d共5次,分别肌内注射狂犬病疫苗一个剂量,注射部位为上臂三角肌,婴幼儿可选择大腿前外侧肌。禁止臀部注射。应在注射抗狂犬病血清或免疫球蛋白后随即注射首剂狂犬病疫苗,两者不可在同一部位注射;如1年内曾经接受过全程主动免疫,则仅在伤后当天及第3天强化主动免疫各1次。
3.防治感染 常规注射破伤风抗毒素或破伤风人体免疫球蛋白,预防破伤风的发生,同时应用抗生素防治伤口感染。
(四)健康教育
1.预防家畜及野生动物的狂犬病是防止人狂犬病的重要措施,应捕杀野犬,加强家犬管理并定期注射疫苗。
2.在接触犬、猫等动物时,避免抚摩、挑逗等动作,防止意外损伤。
3.被犬、猫等动物咬或抓伤后,应立即用力挤压伤口周围组织,排除污血,并用大量清水反复、彻底冲洗伤口,然后到正规医院再进一步处理伤口,注射狂犬疫苗和破伤风抗毒素。
(张孝良)
临床思维
患者,男性,30岁,体重60kg。因车厢着火汽油火焰烧伤全身致疼痛、皮肤发黑2h入院。入院查体:脉搏120/min,呼吸32/min,血压90/65mm Hg。神志清楚,双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿啰音,心率120/min。鼻毛已烧焦,嘴唇轻度外翻。全身除头部(3%)、左臀部、腹会阴部(4.5%)未烧伤外,其余部位全部烧伤。请分析:
(1)根据所获得的病史资料,该患者的烧伤面积是多少?烧伤严重程度是哪级?
(2)接诊后应迅速采取哪些诊疗措施?
(3)计算出入院后第1个24h补液量、补液性质及如何分配液体?
(4)休克期护理时应注意观察哪些指征?
(5)护士如何进行健康教育?
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