肿瘤病人疼痛的护理措施

肿瘤(tumor)是机体正常细胞在内、外致瘤因子的长期作用下,发生过度增殖或异常分化所形成的新生物。随着人类平均寿命的延长,疾病谱的改变,肿瘤对人类健康的威胁日益突出,尤其恶性肿瘤已成为人类的三大死亡原因之一,在我国,肿瘤为男性死因的第二位,女性死因的第三位。

【护理评估】

(一)健康史及相关因素

1.病因 肿瘤的病因至今尚未完全阐明,目前认为是环境因素和基因相互作用而引起,是多因素协同作用的结果。

(1)环境因素:①物理因素。电离辐射、放射线可致皮肤癌、白血病;紫外线、皮肤慢性溃疡刺激可致皮肤癌;石棉纤维可引起肺癌。②化学因素。有机农药、硫芥、消毒剂、灭菌剂等烷化剂可致造血器官肿瘤及肺癌等;煤烟灰、煤焦油、沥青中的3、4苯并芘等多环芳香烃类化合物易致皮肤癌与肺癌;亚硝胺类与食管癌、胃癌和肝癌的发生有关;黄曲霉素易致肝癌、胃癌。③生物因素。EB病毒可引起鼻咽癌、淋巴瘤;单纯疱疹病毒反复感染可引起宫颈癌;乙肝病毒可引起肝癌;日本血吸虫可致大肠癌。

(2)机体因素:①遗传因素。很多癌症有遗传倾向性,即遗传易感性,如乳腺癌、胃癌、食管癌、肝癌、鼻咽癌等有家族史。②内分泌因素。雌激素和催乳素与乳癌有关;子宫内膜癌与雌激素也有关;生长激素可促进癌症的发展。③免疫因素。先天或后天免疫缺陷者易发生恶性肿瘤。

(3)心理、社会因素:剧烈情绪波动、重大精神刺激、工作压力和环境的变化可通过影响内分泌、免疫功能而诱发肿瘤。

2.病理生理

(1)分化程度:①高分化(Ⅰ级),细胞接近正常,恶性程度低。②中分化(Ⅱ级),恶性程度介于高分化与低分化之间。③低分化(Ⅲ级),核分裂较多,为高度恶性,预后差。

(2)转移途经:①直接蔓延,肿瘤细胞由原发灶向相连续的组织扩散生长。②淋巴转移,多数由近及远向各级区域淋巴结转移,也可出现“跳跃式”越级转移。③血行转移,癌细胞随血液循环转移到远隔器官(如肺、肝、骨骼及脑)。④种植转移,肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移,如最常见的是胃癌细胞穿透浆膜层后种植到盆腔。

3.分类与分期

(1)分类:按照肿瘤的生长特性和对机体的危害程度分为良性肿瘤和恶性肿瘤。①良性肿瘤。一般称为“瘤”,细胞分化成熟,呈膨胀性生长,有完整包膜,与正常组织分界清楚,不发生转移,彻底切除后少有复发,对人体影响小。②恶性肿瘤。源于上皮组织者称为“癌”,源于间叶组织者称为“肉瘤”,胚胎性肿瘤常称为母细胞瘤。恶性肿瘤细胞分化不成熟,生长较快,呈浸润性生长,一般无包膜,边界不清,可破坏所在器官,并发生转移而危及生命。

(2)分期:恶性肿瘤的临床分期有助于制订合理的治疗方案、评价治疗效果和判断预后。通常采用国际抗癌联盟提出的TNM分期法。T表示原发肿瘤(tumor),N表示淋巴结(node),M表示远处转移(metastasis),并根据肿块大小、浸润程度在字母右下角标以数字0~4,表示肿瘤的发展程度,1表示小,4表示大,0表示无;M0为无远处转移,M1为有远处转移;原位癌以Tis表示,无法判断肿瘤体积时则以Tx表示。根据不同的TNM组合,将之分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。各类肿瘤的TNM分期具体标准由各专业会议协定。

(二)身体状况

1.临床表现 根据肿瘤的性质、组织来源、部位及发展程度不同,表现有所不同,但也有共同的特点。一般早期无症状。

(1)局部表现:①肿块,常是浅表部位肿瘤的首发症状,深部和内脏的肿瘤肿块不易触及。良性肿瘤生长缓慢,质地不硬,活动良好,边界清;恶性肿瘤生长快,坚硬,活动度差,边界不清。②疼痛,早期一般无疼痛。肿块膨胀性生长、破溃或感染、压迫或侵犯神经时,则可出现局部刺痛、隐痛、跳痛、灼热痛或放射痛,尤以夜间为重。空腔脏器肿瘤可致痉挛而产生绞痛。③溃疡,肿瘤因生长迅速,供血不足而发生坏死、继发感染引起溃烂,可有恶臭及血性分泌物。④出血,恶性肿瘤组织破溃或血管破裂,可引起出血,如上消化道肿瘤可出现呕血、黑粪,泌尿道肿瘤可出现血尿,肺癌可发生咯血或血性痰,肝癌破裂可致腹腔内出血。⑤梗阻,空腔脏器或邻近器官的肿瘤可引起管腔梗阻,如胃窦癌可致幽门梗阻,大肠癌引起肠梗阻,胰头癌或胆管癌引起胆道梗阻,支气管癌致肺不张等。⑥转移与扩散,恶性肿瘤通过直接浸润、血行、淋巴或种植而发生扩散或转移后,可出现相应的症状。如骨转移可出现疼痛,甚至病理性骨折;肺转移可出现咳嗽、胸痛,甚至血性胸腔积液等。

(2)全身表现:早期不明显,中晚期恶性肿瘤可出现消瘦、乏力、纳差、精神萎靡、体重下降、低热、贫血等全身症状,甚至呈现恶病质。某些肿瘤呈现相应的功能改变而出现全身性表现,如肾上腺嗜铬细胞瘤可引起高血压、甲状旁腺腺瘤引起骨质改变、颅内肿瘤引起颅内压增高和定位症状等。

2.辅助检查

(1)实验室检查:①常规检查,包括血、尿、粪便三大常规检查。无特异性,但可为诊断肿瘤提供线索。如胃肠道肿瘤可检出黏液血便或大便隐血阳性;泌尿系统肿瘤可检出血尿。②肿瘤标志物检测,具有特异性,如原发性肝癌及恶性畸胎瘤者甲胎蛋白(AFP)增高,胃癌、结肠癌、肺癌、乳癌病人癌胚抗原(CEA)增高,骨肉瘤病人碱性磷酸酶(AKP)增高,前列腺癌病人酸性磷酸酶(PAP)、前列腺特异抗原(PSA)增高等。③基因检测,检测核酸的碱基序列中是否有肿瘤或癌变的特定基因存在,方法包括聚合酶链反应(PCR)技术、凝胶电泳、核酸杂交技术、碱基序列测定。可以从体液、尿、涎液、痰、血、粪样本中查找此种特异改变的细胞,如检测尿中存在突变的抑癌基因P53,可及早发现癌变。

(2)影像学检查:B超、X线、各种造影、CT、磁共振、核素显像等方法可明确有无肿瘤、肿块部位、大小、形态、数目等,有助于肿瘤的诊断及其性质的判断。

(3)内镜检查:可直接观察空腔脏器内及胸腹腔等部位的病变,并可直接取活组织做病理学检查,还可对小的病变如息肉做摘除治疗。常用的有膀胱镜、支气管镜、食管镜、胃镜、结肠镜、直肠镜、腹腔镜等。

(4)病理学检查:其结果是目前肿瘤诊断的最可靠依据。包括细胞学与组织学两类检查。细胞学检查有体液内自然脱落细胞、黏膜细胞、细针穿刺涂片或超声导向穿刺涂片等;组织学检查则根据肿瘤所在部位、大小、性质等采取不同的方法取材,如经小手术完整切除后送检,手术中切取组织行快速冷冻切片诊断。活组织检查有可能促使恶性肿瘤细胞扩散,应在术前短期内或术中进行。

(三)处理原则

肿瘤治疗应根据其性质、发展程度及全身情况而采取合适的方法。目前主要治疗方法有手术、化学治疗、放射治疗、生物治疗及中医中药治疗等多种方法。原则上良性肿瘤可手术完整切除,交界性肿瘤必须彻底手术切除以防复发或恶变,恶性肿瘤常伴浸润与转移,拟采取以手术治疗为主的综合治疗方案。

1.手术治疗 早期手术切除是恶性肿瘤最主要和最有效的治疗手段。主要有根治性手术和姑息性手术等。①根治性手术:适用于Ⅰ、Ⅱ期肿瘤,包括彻底切除肿瘤组织、清扫转移的区域淋巴结、杀灭手术残留的肿瘤细胞等三个环节。例如典型的乳癌根治术应切除整个乳房、胸大肌、胸小肌,同时清扫腋下和锁骨下淋巴结。②姑息性手术:晚期癌肿,病变广泛或有远处转移而不能根治切除者,采取旷置或肿瘤部分切除,以达到减轻症状等目的。例如胃窦癌引起幽门梗阻并有远处转移而无法采取根治术时,可行姑息性切除或胃空肠吻合术以缓解梗阻,改善营养,延长生命。

2.化学治疗(化疗) 即抗癌药物治疗,可单独应用,也辅助手术或放疗。

(1)药物种类:按其作用机制分为五类。①抗代谢类药:影响核酸合成,如氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、巯基嘌呤等。②生物碱类:抑制细胞的有丝分裂,如长春新碱、羟基喜树碱等。③细胞毒类:直接破坏DNA,干扰细胞增殖,即烷化剂类,如塞替派、环磷酰胺、白消安等。④抗生素类:通过干扰细胞代谢,抑制或破坏肿瘤细胞。如丝裂霉素、阿霉素、放线菌素D等。⑤激素类:通过改变内环境而影响肿瘤生长,如他莫昔芬、己烯雌酚、黄体酮、甲状腺素等。

(2)给药方式:通常有静脉点滴或注射、肌内注射、口服、动脉灌注、肿瘤注射、腔内灌注等。近年来临床上采用了介入治疗、化疗泵持续灌注及分子靶向药物治疗等新方法。

(3)化疗副反应:由于抗癌药物对正常细胞也有一定的损害,用药后可能出现各种不良反应,常见的有①骨髓抑制:可引起血白细胞、血小板减少;②消化道反应:可出现恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡等;③皮肤黏膜反应和脱发;④肾毒性;⑤免疫功能降低;⑥局部毒性反应:化疗药静脉注射引起的静脉炎和药物外漏引起的局部组织坏死。

3.放射治疗(放疗) 放射线对肿瘤细胞有抑制和杀伤作用。常用放射原有光子类(放射性核素镭、60钴、187铯、X线、γ射线)和粒子类(电子加速器、中子加速器等)两种,方法分外照射和内照射。淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤等低分化癌对放射线高度敏感,临床上首选放疗;大多数乳癌、食管癌、肺癌、鼻咽癌、宫颈癌对放射线中度敏感,可在术后或术前施行放疗;某些肿瘤如消化道腺癌、纤维肉瘤、骨软骨肉瘤对射线不敏感,不宜用放疗。放疗副作用主要包括骨髓抑制(白细胞、血小板减少),皮肤黏膜改变及胃肠道反应等。

4.生物治疗 应用生物学方法治疗肿瘤称为生物治疗,包括免疫治疗和基因治疗两大类。①免疫治疗:有非特异性免疫疗法(如接种卡介苗、注射干扰素、白介素等)和特异性免疫(如接种自体或异体瘤苗等)两种。②基因治疗:是应用基因工程技术干预存在于靶细胞的相关基因的表达水平以达到治疗肿瘤的目的。包括细胞因子、肿瘤疫苗、肿瘤药物基因疗法及调整细胞遗传系统的基因疗法等。

5.中医药治疗 应用祖国传统的中医药扶正祛邪、软坚散结、活血化瘀、祛湿化痰、通经活络、清热解毒、以毒攻毒等方法,配合手术、放疗及化疗,既可提高疗效,又可减轻西医治疗的毒副作用。

(四)心理和社会支持状况

1.认知和社会支持程度 肿瘤病人和家属对疾病诊断、检查、治疗及预后等相关知识的认识程度;病人的家庭和社会关系,经济来源及家庭经济承受力,其社会支持系统能否为其提供有力的身心支持等。

2.心理反应 癌症病人的心理反应较为复杂,可经历一系列的心理变化。①震惊否认期:病人初悉病情,表现为惊呆,极力否认病情,不愿面对现实,怀疑诊断的可靠性,辗转多家医院就诊、咨询。②愤怒期:病人了解病情后,产生恐慌、哭泣,继而烦躁、愤怒,常迁怒于别人,埋怨命运不公,百般挑剔,甚至无理取闹、冲动毁物等。③磋商期:此期病人求生欲望最强,遍访名医、寻求偏方,常心存幻想,讨价还价。④抑郁期:当治疗效果不理想、肿瘤转移、疼痛难忍等,病人会感到绝望无助、失去信心,表现为悲伤抑郁、沉默寡言、活动减少,黯然泣下,不听劝告,不遵医嘱,甚至有自杀倾向。⑤接受期:病人接受事实,心境变得平和,主动交代后事,并能积极配合治疗和护理。以上心理变化同时或反复发生,不同心理特征的病人心理变化差异很大,各期持续时间、出现顺序不尽相同。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.焦虑或恐惧 与对疾病认识不足与担心预后和疗效、家庭、社会地位以及经济状况改变有关。

2.营养失调 低于机体需要量,与肿瘤夺取机体营养、手术消耗增加、化疗后食欲差进食少及胃肠道吸收障碍等有关。

3.疼痛 与肿瘤压迫、侵犯神经及手术创伤有关。

4.自我形象紊乱 与手术致脏器缺失、功能障碍、生活方式及角色改变和化疗引起脱发等有关。

5.知识缺乏 与缺乏肿瘤预防、治疗及康复等知识有关。

6.潜在并发症 感染、出血、器官功能障碍、骨髓抑制、口腔溃疡、静脉炎等。

【护理目标】

1.病人的焦虑、恐惧程度减轻。

2.营养状况有所改善和维持。

3.疼痛维持在最低程度。

4.能正确认识并接受形体改变、残疾及劳动力丧失。

5.能熟知肿瘤的预防及自我护理的有关知识和方法。

6.感染等并发症未发生或得到及时发现和处理。

【护理措施】

(一)心理护理

“谈癌色变”是不少病人的心理反应,即使已经了解了患癌真相,也忌讳提及“癌”字。因此,对患者应首先给予充分的理解和情感上的支持,根据不同的心理反应期做好心理护理。①震惊否认期:应给予生活上的关心,使之有安全感,而后因人而异地逐渐使病人了解病情真相;②愤怒期:应鼓励病人表达自身的感受和想法,对其宣泄情绪表示理解。③磋商期:此期病人易接受他人的劝慰,有良好的遵医行为,因此应维护病人的自尊,尊重病人的隐私,兼顾其身、心的需要,提供治疗信息和精神支柱。④抑郁期:应给予更多关爱和抚慰,嘱家人陪伴于身边,分散其注意力,增强自信。⑤接受期:应加强与病人交流,尊重其意愿,满足其需求,尽可能提高生活质量。

(二)加强营养

由于恶性肿瘤的消耗及病人食欲减退、恶心呕吐或消化吸收障碍等,肿瘤病人常常体重下降、营养不良而导致抵抗力降低,影响机体的修复能力,因此肿瘤病人必须加强营养,给予高蛋白、高热量、高维生素且易消化的食物,必要时给予肠内、外营养支持,增强机体抵抗力和对治疗的耐受力,以保证治疗计划顺利完成,促进康复。

(三)疼痛的护理

应根据疼痛的部位、性质、特点采取适当的措施,注意保持病室安静,提供舒适的生活环境,减少环境因素对病人的刺激,多与病人沟通,讨论病人感兴趣的问题,听音乐等分散病人的注意力。晚期肿瘤病人的疼痛一般方法常难以控制,影响其生存质量,故可根据世界卫生组织(WHO)提出的三级阶梯止痛方案按医嘱给予镇痛药物,控制疼痛。一级镇痛法:适用于疼痛较轻者,可用阿司匹林等非麻醉类镇痛药;二级镇痛法:中度持续性疼痛者,用可待因等弱阿片类药物;三级镇痛法:疼痛进一步加剧,上述药物无效者,改用吗啡、哌替啶等强阿片类药物。原则上遵循:口服、按时、按阶梯、个体化给药。用药剂量根据疼痛性质从小到大直至病人疼痛消失。

(四)手术病人的护理

手术前向病人介绍手术的必要性及重要性,做好术前常规性的准备工作。手术后注意监测病情变化,加强基础护理及生活护理,做好术后不适、切口、引流管及各种并发症的护理。指导病人进行康复训练并介绍功能重建的可能及条件,促进早日康复。

(五)化疗病人的护理

1.化疗药毒性反应的预防及护理

(1)骨髓抑制的护理:抗癌药易引起骨髓抑制,使白细胞、血小板减少,故应每周检测1~2次血常规,并注意有无皮肤瘀斑、牙龈出血及感染征象。白细胞低于3.5×109/L时,应遵医嘱减量或使用升白细胞药物;血小板低于80×109/L、白细胞低于1.0×109/L时,应做好保护性隔离,预防感染;避免受伤,静脉注射时止血带不宜过紧,时间不宜过长;给予成分输血、升白细胞药物等。对大剂量强化化疗者实施严密的保护性隔离措施或置于层流室。

(2)胃肠道反应的护理:化疗病人常有不同程度的恶心、呕吐等胃肠道反应,化疗前应做好解释工作,化疗期间注意观察症状的发生,应及时给予止吐药,并记录呕吐物的量、颜色及性状,给病人漱口,同时监测电解质情况,防止电解质紊乱;厌食者应饮食多样化,少量多餐;口腔溃疡者应保持口腔清洁,予相应漱口水含漱,进食可用吸管吸食流质饮食。

(3)皮肤反应和脱发的护理:甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤常引起皮肤干燥及瘙痒,可涂炉甘石洗剂止痒,若出现剥脱性皮炎,需用无菌单行保护性隔离。阿霉素、环磷酰胺常引起脱发,影响病人容貌,可用冰帽局部降温预防脱发,指导其佩戴合适的假发或帽子加以俢饰,并告诉病人停药后头发会重新长出,皮肤红斑、皮疹和色素沉着也会逐渐好转或消失。

(4)肾毒性的护理:肾毒性表现为血尿、蛋白尿,甚至少尿或无尿。化疗期间密切观察症状同时应定期检测尿常规与肾功能,鼓励病人大量饮水,维持每天尿量2000~3000ml,对体液已补足而尿少者可酌情利尿,以减少肾损害。

(5)局部毒性反应的护理:化疗药反复静脉给药可刺激血管,引起血栓性静脉炎;化疗药漏出血管外,可引起局部组织坏死。因此,必须掌握正确的给药方法,并妥善固定针头以防滑脱;注药前抽回血以确保针在血管内;注射化疗药前后均用20ml生理盐水冲入血管。出现血栓性静脉炎,应立即停止使用该静脉,予以热敷或50%硫酸镁湿敷和理疗等,但不能按摩和挤压,防止血栓脱落引起栓塞。一旦化疗药漏出血管外,应立即停止注药,但不能立即拔出针头,应另接注射器尽力抽出外漏的残液,遵医嘱于外漏区域注射50~200mg氢化可的松或用0.25%~0.5%的普鲁卡因环封,24h内局部冷敷,以减少局部组织反应,减轻疼痛。禁忌热敷,以免加重组织坏死。

2.自我防护 多数抗癌药物对皮肤黏膜、眼睛及其他组织有直接刺激作用,直接接触细胞毒性药物可发生局部毒性反应或过敏反应,也可致癌或致畸。因此,从事化疗工作的护理人员应注意自我防护,定期体格检查。操作过程中穿专用长袖防护衣、戴好帽子、口罩和化疗手套、防护镜。有条件者使用特制防毒层流柜配药。

(六)放疗病人的护理

1.骨髓抑制、胃肠道反应及脱发等副作用护理参考化疗副作用的护理。

2.局部皮肤反应的护理 长期外放射易致局部皮肤反应,据其损害程度可分为三度:一度为干反应,表现为红斑、有烧灼感和刺痒,继续照射渐变为黯红并脱屑,可涂炉甘石洗剂或羊毛脂或0.2%薄荷淀粉止痒。二度为湿反应,表现为充血、水肿、水疱,有渗出、糜烂,可予以暴露或涂甲紫、抗生素油膏等防止感染。三度为溃疡或坏死,深达真皮层,难以愈合。皮肤护理上注意:宜选柔软、宽大、吸湿性强的棉质内衣;照射部位忌用肥皂或粗毛巾擦洗,勿予热敷或理疗;局部不可粘贴胶布或涂抹乙醇及刺激性药膏;避免冷热刺激,避免手抓痒等机械性刺激,夏日外出要防止日光照射,保护照射野皮肤,保持皮肤清洁干燥。

3.放射性炎症的护理 放射性食管炎时出现吞咽困难、疼痛,应注意饮食宜细软,忌粗糙、硬食及刺激性食物,少量多餐。放射性肺炎时出现干咳、气急,应暂停放疗,卧床休息并注意保暖,给吸氧,保持呼吸道通畅,按医嘱给予抗生素和激素治疗。放射性膀胱炎时出现尿频尿急及血尿等,应多饮水,必要时停止放疗。

【护理评价】

1.病人的焦虑、恐惧程度是否减轻或消失,是否掌握有效的应对方法。

2.摄入的营养是否足够,有无营养不良。

3.疼痛是否得到有效控制,止痛措施是否有效。

4.能否正确认识并接受形体改变、残疾及劳动力丧失。

5.能否熟知肿瘤的预防、自我护理的有关知识和方法。

6.感染等并发症是否得到及时发现和处理。

【健康教育】

1.宣教肿瘤的三级预防

(1)一级预防:即病因预防,是针对肿瘤的发病因素而采取的预防措施。如保护环境,控制水源空气及土壤的污染,改变不良的饮食生活习惯,减少职业性的致癌物暴露,及时进行免疫接种等。病因预防目的是降低肿瘤的发生率。

(2)二级预防:即早发现、早诊断、早治疗的“三早”。如健康人群的普查与体检,高危地区或人群的定期筛选,正确处理癌前病变,确诊肿瘤的积极治疗等。“三早”可降低肿瘤的死亡率和提高生存率。

(3)三级预防:即治疗后的康复,是对肿瘤治疗后的定期随访,对症处理,功能锻炼,改善形态与功能等。目的是提高病人的生存质量,减轻痛苦,延长生命。

2.保持心情舒畅 继续给病人和家属讲解肿瘤相关的医学知识,鼓励其保持乐观、开朗豁达,保持心情舒畅,勇于面对现实,避免不必要的各种精神刺激、情绪波动,以积极心态配合后续治疗。

3.加强营养 注意均衡饮食,摄入高热量、高蛋白、富含纤维素的易消化饮食,做到荤素搭配、精细混食,忌辛辣、油腻、熏烤、腌制、霉变等食物及浓茶、烈酒,多进食新鲜水果、蔬菜,多饮水,保持大小便通畅。不吸烟、少饮酒。

4.休息与活动 合理安排日常生活,注意休息,避免过度疲劳。适量、适时的参加一些有益的活动,有利于增强机体的抗病能力,减少并发症。

5.功能锻炼 对于手术所致的器官、肢体残缺,应指导病人进行功能锻炼,如截肢术后义肢锻炼,全喉切除术后的食管发音训练等,提高生活自理能力,改善生存质量。

6.加强和社会支持系统 动员病人家属及其他社会关系给予病人更多的关爱和照顾,满足病人爱与归属的需要及自尊的需要,增强病人自尊和信心,提高生存质量。

7.加强随访 恶性肿瘤病人的随访应在治疗后至少每3个月随访1次,3年后每半年复查1次,5年后每年复查1次,直至终身。