急性化脓性腹膜炎病人的护理

急性化脓性腹膜炎是由化脓性细菌引起的腹膜的急性炎症。按病因分为细菌性和非细菌性两类;按发病机制可分为原发性腹膜炎和继发性两类;按临床经过可分为急性、亚急性和慢性三类;按累及的范围可分为弥漫性腹膜炎和局限性两类。

【护理评估】

(一)健康史和相关因素

1.病因

(1)继发性腹膜炎(secondary peritonitis):是临床上急性化脓性腹膜炎中最常见的一种,占98%。致病菌以大肠埃希菌最多见,其次是厌氧拟杆菌、链球菌等,多为混合性感染。常继发于:①腹腔内脏器穿孔、破裂;②腹腔内脏器官缺血及炎症扩散;③其他因素如手术时污染腹腔、胃肠道吻合口瘘等。

(2)原发性腹膜炎(primary peritonitis):较少见,腹腔内无原发病灶,细菌经血行、泌尿道及女性生殖道等途径播散至腹膜腔引起腹膜炎,占2%。病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠埃希菌。多见于儿童、肾病等,病人常伴营养不良或抵抗力低下。

2.病理生理 腹膜受细菌感染或胃肠液、血液、尿液的刺激后,迅速发生充血、水肿,液体大量渗出。渗出液中含大量中性粒细胞、吞噬细胞、坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白使渗出液变浑浊成为脓液。腹膜炎发生后,其转归取决于:病人全身及腹膜局部的防御能力,污染细菌的性质、数量、持续时间。如病人抵抗能力强、感染程度轻和治疗措施得当,炎症可完全消退而痊愈。如炎性渗出液未能完全吸收而积聚于膈下、肠襻间或盆腔等处,则形成局限性脓肿。当机体抵抗力弱、感染程度重和治疗措施不当时,可致中毒性休克,严重者可导致死亡。

(二)身体状况

1.临床表现

(1)急性腹膜炎:①腹痛,是最主要症状。一般为持续性、剧烈腹痛,常难以忍受。腹压增高及变换体位时疼痛加重。疼痛以原发病灶处最为显著,随着炎症发展可扩散至全腹。②恶心、呕吐,最初为腹膜受到刺激引起的反射性恶心、呕吐,呕吐物多为胃内容物。发生麻痹性肠梗阻时为持续性呕吐,可吐出黄绿色胆汁,甚至是粪样肠内容物。③体温、脉搏变化,毒素吸收后常有发热,脉搏加快。年老体弱者体温可不升。若脉搏加快体温反而下降,常提示病情恶化。④感染、中毒表现,可出现寒战、高热、脉速、呼吸浅快等;随着病情恶化可出现全身感染中毒表现,严重时引起代谢性酸中毒及感染性休克。⑤腹部体征,腹胀明显,腹式呼吸减弱或消失。腹膜炎三联征是腹膜炎的重要体征,以原发病灶处最明显。胃肠、胆囊穿孔时呈“板状腹”,叩诊腹部呈鼓音,胃肠穿孔时溢出的气体积聚于膈下,可使肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。伴有肠麻痹者,肠鸣音减弱或消失。

局限性腹膜炎时,病人临床症状相对较轻,腹膜刺激征局限于病灶部位。

(2)腹腔脓肿:是急性腹膜炎局限后脓液未被吸收,积存在膈下、盆腔、肠间等处,由肠襻、肠壁、内脏、网膜或肠系膜等粘连包裹而形成的脓肿,以膈下脓肿和盆腔脓肿多见(图13-1)。

①膈下脓肿(subphrenic abscess):病人平卧时膈下部位处于最低位置,腹腔内的脓液易积聚于膈肌以下、横结肠及其系膜以上的间隙内,形成膈下脓肿。常继发于胃、十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎穿孔、肝脓肿破裂等。小的膈下脓肿经非手术治疗可被吸收,较大脓肿可因长期感染、全身中毒症状重,而使病人衰竭死亡。其临床特点是全身症状明显,而局部症状隐匿。病人初期表现为弛张热,脓肿形成后为持续高热或中等发热,体温39℃左右,脉率增快。肋缘下或剑突下可有持续性钝痛,深呼吸时疼痛加重;亦可有颈肩部牵涉痛。脓肿刺激膈肌可出现呃逆。感染累及胸膜、肺时可出现胸腔积液、胸痛、咳嗽、气促等表现。

图13-1　腹腔脓肿的常见部位

②盆腔脓肿(pelvic abscess):盆腔处于腹腔最低位,腹膜炎时,腹腔内炎性渗出物及脓液积聚于盆腔形成盆腔脓肿。其临床特点是局部症状明显而全身中毒症状较轻。多见于急性腹膜炎后期、阑尾炎穿孔后等。病人表现为体温下降后又升高,脉速,伴有典型的直肠或膀胱刺激症状,但腹部体检常无阳性发现。直肠指检有触痛,有时有波动感。

2.辅助检查

(1)血常规检查:白细胞计数和中性粒细胞均有不同程度增高。可出现中毒性颗粒。

(2)X线检查:立、卧位腹部平片见小肠普遍胀气且有多个小液平,是肠麻痹的征象;胃肠穿孔时,立位平片多数可见膈下游离气体;膈下脓肿时,可见患侧膈肌升高、肋膈角模糊或胸腔积液。

(3)B超检查:B超显示腹腔内有不等量的积液。

(三)处理原则

1.化脓性腹膜炎 治疗包括非手术和手术两类方法。

(1)非手术治疗。对病情较轻或病程较长(已超过24h),且腹部体征已减轻或炎症局限,以及原发性腹膜炎者,可行非手术治疗。①禁食和胃肠减压。②嘱病人取半卧位以利于炎症局限化。③静脉补液,纠正水、电解质紊乱;补充热量或提供营养支持。④应用抗生素:根据细菌培养及药敏结果选择抗生素。⑤对症处理:镇静、止痛和吸氧等。⑥物理治疗:盆腔脓肿未完全形成或较小时,可辅以热水坐浴、温盐水保留灌肠等治疗。

(2)手术治疗:适用于病情严重或经非手术治疗6~8h(一般不超过12h)无效者。手术原则包括:处理原发病灶、彻底清理腹腔、充分引流等。

2.腹腔脓肿 腹腔脓肿一般均继发于急性化脓性腹膜炎或腹腔内手术后,多位于原发病灶附近,以膈下脓肿及盆腔脓肿多见。

(1)膈下脓肿:感染早期或脓肿较小时,采用非手术治疗;脓肿较大时,根据脓肿的位置行手术切开引流。消耗显著病人,应加强营养、输液、输血及血浆等支持治疗。

(2)盆腔脓肿:脓肿未形成或脓肿较小时,多用非手术治疗;脓肿较大者手术切开引流。

(四)心理和社会支持状况

急性化脓性腹膜炎病情危重,应评估病人有无焦虑、恐惧情绪;病人和家属对疾病的认知和心理承受能力;家属对病人的支持及经济承受能力等。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.疼痛 与腹膜炎症刺激、毒素吸收引起的腹痛和腹胀有关。

2.体温过高 与腹腔感染大量毒素吸收等有关。

3.体液不足 与腹膜腔内大量渗出、高热或体液丢失有关。

4.潜在并发症 腹腔脓肿、肠粘连、败血症等。

【护理目标】

1.腹痛、腹胀减轻或缓解。

2.病人体温逐渐降至正常范围。

3.病人水、电解质平衡得以维持,未发生酸碱平衡失调。

4.无并发症发生或并发症得到及时处理。

【护理措施】

(一)非手术治疗病人的护理

1.心理护理 做好病人及其家属的安慰、解释工作,讲解有关腹膜炎的发病、治疗和护理知识,帮助其勇敢面对疾病,减轻焦虑情绪,积极配合治疗。

2.禁食、胃肠减压 禁食并留置胃管持续胃肠减压,可减轻胃肠内积气,减少胃肠穿孔时消化道内容物流入腹腔,促进胃肠道功能恢复。禁食期间做好口腔护理。

3.体位 无休克情况下取半卧位,鼓励病人活动下肢,以预防下肢深静脉血栓形成。

4.补液、营养支持 遵医嘱补液,纠正水、电解质及酸碱失衡,病情严重者应输血浆、白蛋白或全血;长期禁食者采用胃肠外静脉高营养,以增加机体抵抗力,促进康复。

5.控制感染及对症治疗 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素,观察药效和不良反应。

6.病情观察 严密观察病人生命体征、腹部症状及体征的变化,准确记录24h出入量;多询问病人,若出现腹膜炎体征或有病情加重迹象,应立即通知医生并协助处理。

(二)手术治疗病人的护理

1.术前护理 做好腹部手术前常规准备,其他同非手术治疗病人的护理。

2.术后护理

(1)体位:全麻清醒或硬膜外麻醉病人平卧6h,生命体征平稳后,可取半卧位。

(2)禁食、胃肠减压、补液及营养支持:术后早期继续禁食并行胃肠减压,补充水、电解质、维生素及蛋白质等,必要时肠外营养支持,待肠蠕动恢复后,拔除胃管,逐步恢复经口进食。禁食期间应加强口腔护理。

(3)控制感染:遵医嘱应用抗生素,进一步控制腹腔内感染。

(4)病情观察:术后严密监测生命体征及腹部体征变化,动态观察有无腹痛,腹胀及腹膜刺激征等发生;若发现异常及时通知并协助医生处理。

(5)切口及腹腔引流管的护理:保持切口敷料清洁、干燥;妥善固定腹腔引流管,防止脱出、受压或扭曲。定时挤捏引流管保持引流通畅。观察并记录引流液的性状、颜色及量的变化,当引流量减少、颜色转清、病人体温及血细胞计数恢复正常后,可遵医嘱拔管。

(6)适当活动:术后若病情许可,可尽早协助并鼓励病人床上翻身、活动肢体,以促进肠蠕动恢复、减轻腹胀,预防术后肠粘连,且有利于术后康复。

【护理评价】

1.腹痛、腹胀是否减轻或缓解。

2.病人体温是否正常。

3.病人是否有水、电解质及酸碱平衡紊乱及休克表现。

4.有无并发症发生或发生后是否及时被发现和积极处理。

【健康教育】

1.加强疾病的预防宣教,及时治疗消化系统疾病。有不适立即就诊。

2.提供疾病治疗、护理知识,向病人及家属说明禁食、胃肠减压及半卧位的重要性,教会病人观察腹部症状及体征变化的方法。

3.进行饮食指导,讲解术后饮食知识,鼓励病人少量多餐、循序渐进,指导进食高蛋白、高能量及高维生素食物,促进手术创伤的修复和切口愈合。

4.鼓励病人早期活动,促进肠功能恢复,防止术后肠粘连。

5.做好出院指导,术后定期门诊复查。