腹腔脏器破裂临床表现

腹部损伤(abdominal injury)是指由各种原因所致的腹壁和(或)腹腔内器官损伤。腹部损伤常伴有内脏损伤,严重的可危及生命。因此,早期诊断和及时处理是降低腹部损伤病人病死率的关键。

【护理评估】

(一)健康史和相关因素

1.病因和分类 根据腹壁有无伤口和损伤的脏器不同,腹部损伤可有不同的分类。

(1)根据体表有无伤口分类:①开放性腹部损伤。多由锐器或火器引起,如刀刺伤、枪弹伤等,腹壁有伤口,常见受损内脏依次为肝、小肠、胃、结肠、大血管等。②闭合性腹部损伤。主要由钝性暴力所致,如坠落伤、碰撞伤、冲击伤、挤压伤等。该类损伤可能仅局限于腹壁,也可同时兼有内脏损伤,但体表无伤口。如颅脑损伤、胸部损伤、四肢骨折等。

(2)根据损伤的腹内器官性质分类:①实质性脏器损伤。肝、肾、脾、胰等位置比较固定,组织结构脆弱,血供丰富,受到暴力打击后,比其他内脏器官更容易破裂,实质性腹内器官损伤的排序依次为脾、肾、肝和胰。②空腔脏器损伤。上腹受到碰撞、挤压时,胃窦、十二指肠水平部等可被压在脊柱上而断裂;上段空肠、末段回肠因比较固定而易受伤;充盈的空腔脏器比排空时更易破裂。空腔脏器损伤的排序依次是:小肠、胃、结肠、膀胱等。

2.病理生理 腹部损伤的病理生理变化多取决于损伤的部位、类型、器官、程度。同时也受解剖特点、内脏原有病理情况和功能状态等内在因素影响。

(1)实质脏器损伤:①脾破裂(splenic rupture)。脾是腹腔内脏中最容易受损伤的器官,占各种腹部损伤的40%~50%。合并有病理改变如血吸虫病、肝硬化等的脾更易破裂。按病理解剖脾破裂可分为:中央型破裂(脾实质深部破裂)、被膜下破裂(脾被膜下实质周边部分破裂)、真性破裂(脾实质及被膜均破裂)。临床所见脾破裂,约85%是真性破裂。脾破裂合并脾蒂撕裂时,出血量大,病人在短时间内发生失血性休克甚至危及生命。②肝破裂(liver rupture)。占各种腹部损伤的15%~20%。右肝破裂较左肝为多见。肝破裂的致伤因素、病理类型和临床表现都与脾破裂极为相似,其病理类型可分为:肝破裂、包膜下血肿、中央型裂伤。中央型肝破裂更容易发展为继发性肝脓肿。

(2)空腔脏器损伤:空腔脏器破裂时,消化道内的细菌、消化液、尿液、血液等进入腹腔,刺激腹膜发生充血、水肿等反应,大量液体渗出,其中所含的中性粒细胞、巨噬细胞、坏死组织、细菌和纤维蛋白等使渗出液逐渐变浑浊甚至形成脓液;大量细菌和毒素又加重腹膜的炎症,经腹膜吸收,引起脓毒症,甚至发生感染性休克。

(二)身体状况

1.临床表现 实质性脏器损伤以失血性休克为主要表现;空腔脏器损伤以弥漫性腹膜炎并感染性休克为主要表现。

(1)实质脏器损伤:主要表现为腹腔内出血和出血性休克症状。病人面色苍白,脉搏增快、脉压变小,严重时出现血压下降,甚至休克。腹痛呈持续性,一般不很剧烈,腹膜刺激征也不严重。但当肝破裂伴大量胆汁漏出,或者胰腺损伤伴有胰液溢入腹腔时,可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。

(2)空腔脏器损伤:主要表现为弥漫性腹膜炎的症状和体征。有剧烈的腹痛,恶心、呕吐等胃肠道症状及稍后出现的全身感染中毒症状,但最突出的是腹膜刺激征,其程度因进入腹腔的空腔脏器内容物不同而异。胃液、胆汁、胰液刺激最强,肠液次之,血液最轻。

2.辅助检查

(1)实验室检查:红细胞、血红蛋白、血细胞比容下降提示实质脏器破裂出血。白细胞总数及中性粒细胞明显升高可能为空腔脏器破裂。

(2)X线检查:腹部透视显示膈下新月形阴影(游离气体)提示胃、十二指肠破裂。右膈肌升高及右下胸肋骨骨折,提示有肝破裂的可能。

(3)B超检查:主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤,可了解腹腔内有无血肿和积液。

(4)CT检查:对确定实质性脏器损伤的部位、范围和程度有重要诊断价值。

(5)腹腔镜检查:可直接观察损伤脏器的确切部位及损伤程度、出血的来源,协助诊断。

(6)腹腔穿刺与腹腔灌洗术:诊断阳性率可达90%左右。穿刺点选在左或右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处。如抽出不凝固的血液,提示腹内实质脏器破裂出血;若抽出液为胃肠内容物或浑浊液体,提示空腔脏器破裂。必要时可重复穿刺或改行腹腔灌洗术。

(三)处理原则

1.现场急救 首先处理对生命威胁最大的损伤,如窒息、开放性气胸或张力性气胸、明显的外出血等。若腹部有开放性伤口且有内脏脱出,可用消毒或洁净器皿覆盖保护,初步包扎伤口后迅速转送,切勿强行回纳,以免加重腹腔污染。

2.非手术治疗 适用于轻度的单纯性实质性脏器损伤或一时不能确定有无内脏损伤而生命体征平稳者。

(1)闭合性腹壁损伤的治疗同一般软组织损伤。

(2)闭合性腹腔内脏损伤时,对暂时尚未明确诊断者,严密观察,必要时可重复做诊断性腹腔穿刺术。如出现病情加重应终止观察,做好手术前准备,及时进行剖腹探查术。

(3)严密观察病情变化:观察期间病人应禁食,疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时,进行胃肠减压;给予补液、扩容、抗感染治疗;诊断不明确者禁用止痛药;不随便搬动病人。

3.手术治疗

(1)闭合性腹腔内脏损伤时,应做好紧急手术前准备,并力争尽早手术。

(2)非手术治疗期间出现以下情况时,应及时进行手术探查:①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重者;②肠鸣音逐渐减弱、消失或出现腹胀明显者;③全身情况有恶化趋势,出现口渴、烦躁、或体温上升者;④红细胞计数进行性下降者;⑤血压由稳定转为不稳定甚至下降者;⑥胃肠道出血不易控制者;⑦经积极抗休克治疗情况不见好转反而继续恶化者。

剖腹探查手术是治疗腹腔脏器损伤的关键,手术包括全面探查、止血、修补、切除有关病灶及清除腹腔内残留液体。对于肝、胆道、胰腺、十二指肠及结肠损伤,伤处渗血渗液多,局部污染严重或感染明显者,应放置腹腔引流物。常用烟卷或双套管负压持续吸引。

(3)开放性腹部损伤均需紧急手术。术后应严密观察病情变化,维持水、电解质平衡,并常规应用抗生素及注射破伤风抗毒素。

(四)心理和社会支持状况

评估病人对意外损伤的心理承受能力。有无紧张、恐惧心理。病人及家属对损伤后治疗、可能发生的并发症的认知情况以及家庭经济状况。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.体液不足 与血容量急骤降低、有效循环血量减少有关。

2.疼痛 与腹部损伤、腹膜受刺激有关。

3.恐惧 与意外损伤的打击和担心预后有关。

4.潜在并发症 腹腔感染、腹腔脓肿、休克。

【护理目标】

1.病人体液平衡能得到维持,生命体征平稳。

2.病人腹痛缓解或得到控制,舒适感增加。

3.病人恐惧程度缓解或减轻,情绪稳定。

4.病人未发生并发症或发生时能被及时发现和处理。

【护理措施】

(一)一般护理及观察

1.体位 病人应绝对卧床休息,不随便搬动病人,待病情稳定后可改为半卧位。

2.禁食、胃肠减压 胃肠道穿孔或肠麻痹者应禁食、胃肠减压。禁食期间及时补充液体,注意防止水、电解质和酸碱平衡失调。待肛门排气后,可拔除胃肠减压管,进流质饮食。

3.观察病情 每15~30min监测生命体征1次;及时观察腹部体征的变化。对疑有腹腔内出血的病人,定时测定红细胞、血细胞比容、白细胞计数等,动态观察判断腹腔内有无继续出血及腹腔内感染等情况。观察期间禁用吗啡类止痛药。怀疑肠破裂者禁止灌肠。

4.应用抗生素 遵医嘱应用广谱抗生素,预防和治疗腹腔内感染。

5.心理护理 主动关心病人,解除其紧张、焦虑情绪,使病人能积极配合治疗。

(二)术前护理同观察期间的一般护理,并行腹部手术前准备。

(三)术后护理

1.体位 硬膜外麻醉术后平卧6h及全麻清醒后血压、脉搏平稳,改为半卧位。鼓励病人早期活动,可减轻腹胀,促进肠蠕动恢复,防止术后肠粘连。

2.补液及抗感染治疗 术后继续补液,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱;使用有效抗生素,防治腹腔感染。

3.病情观察 严密观察生命体征、尿量和中心静脉压的变化,及时做好记录。发现异常情况,及时告知医师,并积极配合处理。

4.饮食 术后2~3d肠功能恢复、拔除胃肠减压管后,可进流质饮食,并根据病情逐渐改为半流质及软食,注意高热量、高蛋白等营养素的补充。

5.引流管的护理

(1)胃肠减压的护理:①妥善固定胃肠减压装置,保持胃管通畅。观察引流物的颜色、性质和量,并记录24h引流液总量。②观察胃肠减压后肠功能恢复情况,通常术后48~72h肠蠕动逐渐恢复,肛门有排气,无腹胀、肠鸣音恢复后,可拔除胃管。③每日口腔护理2次,定时清洁鼻腔。④长期使用胃管的病人,应每周更换胃管1次。⑤保持病室的温、湿度适宜。

(2)腹腔引流的护理:①妥善固定引流管和引流袋,防止受压或脱出。定时挤捏引流管保持引流通畅。观察引流液颜色、量、气味、残渣等,准确记录24h引流量。②观察引流管周围皮肤有无红肿、破损,观察引流液是否外漏或渗出。③定期更换引流袋及敷料,防止感染。

【护理评价】

1.病人有无体液不足发生或体液失衡是否得到及时发现和纠正。

2.病人腹痛是否缓解或减轻,舒适感是否增加。

3.病人的恐惧程度是否得到缓解或减轻,情绪是否稳定,能否配合各项治疗和护理。

4.病人有无发生损伤部位的再出血和腹腔脓肿,若发生是否得到及时发现与处理。

【健康教育】

1.安全教育 加强安全教育,避免发生意外损伤。

2.普及各种急救知识 在发生意外损伤时,能进行简单的自救或急救。

3.及时就诊 无论腹部损伤的轻重,都应经专业医务人员检查,以免延误诊治。

4.饮食指导 鼓励病人食用易消化、营养丰富的食物,保持大便通畅、预防便秘。

5.适当活动 根据身体康复情况,适当安排休息与活动,防止术后肠粘连。

6.出院指导 出院后要定期复查,有不适及时就诊。