胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损称胃、十二指肠溃疡(gastroduodenal ulcer),因溃疡的形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关,又称消化性溃疡(peptic ulcer),多见于男性青壮年,大部分病人经内科治疗可以痊愈。外科治疗主要用于急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻或药物治疗无效的溃疡病人以及胃溃疡恶变等情况。
【护理评估】
(一)健康史和相关因素
1.病因及发病机制 胃、十二指肠溃疡是多因素综合作用的结果,其中最重要的是胃酸分泌异常、幽门螺杆菌(helicobacter pyloh,HP)感染及黏膜防御机制的破坏。
(1)幽门螺杆菌感染:与消化性溃疡的发病密切相关。95%以上的十二指肠溃疡与将近80%的胃溃疡病人中检出HP感染,清除HP感染可以明显降低溃疡病的复发率。幽门螺杆菌感染可破坏胃黏膜上皮细胞与胃黏液的屏障功能,导致胃酸分泌增加及相关调节机制障碍,从而引起胃、十二指肠溃疡。
(2)胃酸分泌过多:溃疡只发生在经常与胃酸相接触的黏膜处。胃酸过多可激活胃蛋白酶,使胃十二指肠黏膜发生自身消化。十二指肠溃疡可能与迷走神经张力及兴奋性过度增高、壁细胞数增多、壁细胞对促胃液素刺激的敏感性增高有关。
(3)胃黏膜屏障受损:许多药物,特别是非甾体类抗炎药如阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)等可破坏胃黏膜屏障。长期使用非甾体类抗炎药者胃溃疡的发生率显著增加。胆汁反流、粗糙食物或仪器检查的损伤、胃壁缺血、营养不良可削弱胃黏膜的抵抗力。
(4)其他因素:胃、十二指肠溃疡常见于神经系统不稳定型病人,持续强烈的精神紧张、忧虑、过度脑力劳动都与溃疡发病有一定关系。
2.病理
(1)胃溃疡多发生于胃小弯,以胃角切迹多见,胃窦部与胃体也常见,胃大弯、胃底少见。
(2)十二指肠溃疡主要发生在球部,发生在球部以下的溃疡称为球后溃疡。
(3)典型的溃疡呈圆形或椭圆形,黏膜缺损可深达肌层,溃疡深而壁硬,呈漏斗状或打洞样。若溃疡向深层侵蚀,可引起出血或穿孔。幽门处较大溃疡愈合后形成瘢痕可导致胃出口狭窄。
(二)身体状况
1.临床表现 主要表现为慢性病程,典型的节律性和周期性上腹部疼痛。
(1)十二指肠溃疡:十二指肠溃疡表现为餐后延迟痛(餐后3~4h)、饥饿痛或夜间痛,疼痛具有周期性发作的特点,多为烧灼痛或钝痛。服用抗酸药物能止痛,进食后腹痛可暂时缓解。体格检查在脐部偏右上方可有压痛。
(2)胃溃疡:胃溃疡腹痛与进食密切相关。餐后0.5~1h开始疼痛,持续1~2h,压痛点常位于剑突与脐间的正中线或略偏左,进餐疼痛不能缓解,甚至加重。对抗酸药物疗效不明显。
2.并发症 常见并发症有急性大出血、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、胃溃疡恶变等。
(1)胃十二指肠溃疡大出血:胃、十二指肠溃疡出血是上消化道出血最常见原因。由于溃疡基底部的血管壁被侵蚀而导致破裂出血,大多数为动脉出血。胃溃疡大出血好发于胃小弯,十二指肠溃疡大出血好发于球部后壁。临床表现取决于出血量和出血速度,主要症状为呕血和黑粪。呕血前常有恶心,便血前后可有心悸、头晕、目眩、甚至晕厥。若短时间内失血量超过800ml/h,可出现休克症状。
(2)胃、十二指肠溃疡急性穿孔:起病急、病情重、变化快,需要紧急处理,若诊治不当可危及生命。活动期的胃、十二指肠溃疡可逐渐向深层侵蚀胃或十二指肠壁,穿破浆膜而形成穿孔。十二指肠溃疡穿孔好发于十二指肠球部前壁,胃溃疡穿孔好发于胃小弯。其临床表现为:多在夜间空腹或饱食后突然发生,骤起上腹部刀割样剧痛,迅速扩散至全腹,但以上腹部为重。病人可有面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克表现,可伴恶心、呕吐。继发细菌感染后,腹痛加重。体征:病人表情痛苦,蜷屈位,腹式呼吸减弱或消失;腹部呈舟状,全腹有明显压痛、反跳痛,腹肌紧张呈“板样”强直;叩诊有移动性浊音,肝浊音界缩小或消失;肠鸣音减弱或消失。
(3)瘢痕性幽门梗阻:十二指肠球部溃疡或幽门管附近的胃溃疡反复发作而形成瘢痕性狭窄,合并幽门痉挛水肿时,可造成幽门梗阻。常见原因有痉挛、炎症水肿及瘢痕。痉挛、炎症水肿引起的幽门梗阻情况是暂时性、可逆性的,不需要手术治疗;而瘢痕性幽门梗阻是永久性的,需要手术治疗。幽门梗阻早期胃排空受阻,胃蠕动增强,胃壁肌层增厚,胃轻度扩张;后期,胃代偿功能减退,胃高度扩张,蠕动消失。胃内容物滞留,促使胃泌素分泌增加及胃酸分泌亢进而致胃黏膜糜烂、充血、水肿和溃疡。大量频繁呕吐,可引起水、电解质丢失,导致脱水及低钾、低氯性碱中毒。幽门梗阻的表现主要是腹痛和呕吐,呕吐多发生在下午或夜间,量大;呕吐物含大量宿食有酸臭味,不含胆汁;呕吐后自觉胃部舒适,病人常自行诱发呕吐以缓解症状。查体可见上腹隆起,有胃型及蠕动波,并可闻及震水音。梗阻严重者,有营养不良,皮肤干燥、弹性消失等表现。
3.辅助检查
(1)X线检查:X线钡剂检查可见龛影或十二指肠球部变形;伴穿孔者可有膈下游离气体;伴幽门梗阻者可见胃高度扩张,蠕动减弱,有大量空腹潴留液。
(2)胃镜检查:明确溃疡部位,可取活检做病理。用于鉴别上消化道出血的原因和部位。
(3)胃液分析:十二指肠溃疡病人行迷走神经切断术前、术后测定胃液,对评估迷走神经切断是否完整有帮助。
(4)幽门螺杆菌检查:阳性有助于消化性溃疡的诊断。
(三)处理原则
1.胃大部切除术 最常用的方法。切除胃的远侧2/3~3/4,包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧。包括毕Ⅰ式胃大部切除术和毕Ⅱ式胃大部切除术。
(1)毕Ⅰ式胃大部切除术:多适用于治疗胃溃疡。切除远端胃大部后,将残胃与十二指肠吻合(图15-1)。优点是重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态,术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少。
(2)毕Ⅱ式胃大部切除术:适用于各种胃、十二指肠溃疡,特别是十二指肠溃疡。远端胃大部切除后,缝闭十二指肠残端,残胃和上段空肠做端侧吻合(图15-2)。术后溃疡复发率低,但胃空肠吻合改变了正常的解剖生理关系,术后发生并发症较毕Ⅰ式多。
图15-1 毕Ⅰ式胃大部切除术
图15-2 毕Ⅱ式胃大部切除术
2.迷走神经切断术 通过阻断迷走神经对壁细胞的刺激,消除神经性胃酸分泌和胃泌素分泌。手术方法包括迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术、高选择性迷走神经切断术。
3.并发症的处理
(1)急性穿孔:①非手术治疗。一般情况好,症状和体征较轻的空腹穿孔,可采取非手术治疗,包括禁食、胃肠减压、补液、营养支持、应用抗生素及制酸药物等。若治疗6~8h病情仍继续加重,应立即改行手术治疗。②手术治疗。包括单纯穿孔缝合术、胃大部切除术和穿孔缝合加高选择性迷走神经切断术等。
(2)急性大出血:①非手术治疗。大多数病人经非手术治疗可止血。具体措施包括:补充血容量防止休克,应用止血、制酸药物,经胃镜电凝、激光等局部止血。②手术治疗。包括胃大部切除术、贯穿缝扎术、贯穿缝扎止血后行迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术。
(3)幽门梗阻:瘢痕性幽门梗阻是外科手术的绝对适应证。手术方式以胃大部切除为主,年老体弱或合并其他严重内科疾病者可行胃空肠吻合加迷走神经切断术。
(四)心理和社会支持状况
评估病人和家属对本病治疗及预后的了解程度,是否配合术后的护理、饮食、活动,以及有关康复等知识的掌握情况。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.焦虑 与疾病困扰、担心预后有关。
2.疼痛 与病变侵蚀胃肠黏膜、穿孔后胃肠内容物对腹膜的刺激及手术切口有关。
3.营养失调 低于机体需要量、与摄入不足及消耗增加有关。
4.有体液不足的危险 与急性穿孔后禁食、腹膜大量渗出,幽门梗阻病人呕吐导致水和电解质丢失有关。
5.潜在并发症 出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征、十二指肠残端破裂。
【护理目标】
1.焦虑或恐惧缓解或减轻。
2.疼痛缓解或消失。
3.营养不良得到改善。
4.维持水、电解质平衡,保持尿量30ml/h以上。
5.并发症得到有效预防,或被及时发现及处理。
【护理措施】
(一)术前护理
1.心理护理 说明手术的必要性,增强其战胜疾病的信心,使病人能积极配合治疗和护理。
2.饮食和营养 择期手术病人应少量多餐,给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化、无刺激食物。
3.用药护理 按时应用减少胃酸分泌、解痉及抗酸的药物,观察药物疗效。
4.急性穿孔病人 严密观察病人生命体征、腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音变化等。伴有休克者应平卧,病情改善后改半卧位。禁食、禁饮、胃肠减压,输液维持水电解质平衡,应用抗生素抗感染,预防及治疗休克,做好急症手术准备。
5.急性出血病人 严密观察病情变化,注意有无循环血量不足的表现。禁食,输液、输血,应用止血药物。同时做好急症手术准备。
6.幽门梗阻病人 完全梗阻者手术前禁食。非完全性梗阻者可予无渣半流质,以减少胃内容物潴留。术前3d,每晚用300~500ml温生理盐水洗胃,以减轻胃黏膜水肿和炎症,有利于术后吻合口愈合。
7.行迷走神经切除术者术前测定胃酸可作为选择手术方式的参考。
8.手术日晨护理常规放置胃管,防止麻醉及手术过程中呕吐、误吸,便于术中操作,减少手术时腹腔污染。
(二)术后护理
1.术后严密观察生命体征变化,血压平稳后可延长观察间隔时间。
2.术后取平卧位,血压平稳后取低半卧位,减轻腹部切口张力,减轻疼痛,有利于呼吸和循环。
3.禁食、胃肠减压可减轻腹胀,有利于胃肠道恢复,促进吻合口的愈合。保持引流管通畅,观察记录引流液的颜色、性质和量。术后3~4d,胃肠引流液量逐渐减少,肠蠕动恢复后即可拔除胃管。
4.遵医嘱给予止痛药物,应用自控止痛泵者,应注意预防并处理可能发生的并发症,如尿潴留、恶心、呕吐等。
5.禁食期间静脉补充液体、电解质和营养素,并应用抗生素预防感染。详细记录24h出入水量,必要时输血浆或全血,以改善病人的营养状况或贫血,促进吻合口和切口的愈合。
6.饮食指导 拔除胃管后当日可少量饮水或米汤,第2天进半量流质,第3天进全量流质,若进食后无腹痛、腹胀等不适,第4天可进半流质,第10~14天可进软食。少食牛奶、豆类等产气食物,忌生、冷、硬和刺激性食物。注意少量多餐,开始时每日5~6餐,以后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量,逐步恢复正常饮食。
7.鼓励病人术后早期活动,可促进肠蠕动,预防肠粘连,促进呼吸和血液循环,减少术后并发症。
8.胃大部切除术后并发症的护理
(1)术后胃出血:手术后24h内由胃管中引流出100~300ml暗红或咖啡样液体,属手术后正常现象。如胃管内引流出鲜红色血液超过100ml/h,甚至呕血和黑粪,多见于吻合口活动出血。应禁食、应用止血药物、抗酸药物和输注新鲜血等非手术治疗,多数病人出血可停止。只有少数病人经上述处理出血不止时,需要再次手术止血。
(2)十二指肠残端破裂:多发生在术后3~6d,表现为右上腹突发剧烈疼痛,局部明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等急性腹膜炎症状。是毕Ⅱ式胃大部切除术后近期的严重并发症。应立即手术行十二指肠残端缝合并在十二指肠腔内置管造瘘,再加腹腔引流;并行空肠造口术以补充营养,或行胃肠外营养支持治疗;遵医嘱应用抗生素。
(3)胃肠吻合口破裂或瘘:多发生在术后5~7d。多见于吻合处张力过大、低蛋白血症、组织水肿等致组织愈合不良而发生。早期吻合口破裂可有明显的腹膜炎症状和体征,须立即行手术处理;发生较晚者可形成局限性脓肿或向外穿破而发生腹外瘘,应先行禁食、胃肠减压、局部引流、肠外营养和抗感染等综合措施,必要时行手术治疗。
(4)残胃蠕动无力或胃排空延迟:常发生在术后7~10d,多在拔除胃管后开始进食或进食数日内出现上腹饱胀、钝痛,继而呕吐带有食物的胃液和胆汁;X线稀钡检查可见胃膨胀、无张力、胃肠吻合口通过欠佳。处理包括禁食、胃肠减压,肠外营养支持,维持水、电解质和酸碱平衡,应用促胃动力药物,一般均能经非手术治愈。
(5)术后梗阻:根据梗阻部位分为吻合口梗阻、输入段梗阻和输出段梗阻。①吻合口梗阻。主要表现为进食后上腹饱胀、呕吐,呕吐物为食物,不含胆汁。X线检查可见造影剂完全停留在胃内,须再次手术解除梗阻。②输入段梗阻。多见于毕Ⅱ式胃大部切除术后,可分为两类:急性完全性输入段梗阻和慢性不完全性输入段梗阻。急性完全性输入段梗阻的典型症状是突然发生上腹部剧痛,频繁呕吐,量少、不含胆汁,呕吐后症状不缓解,上腹偏右有压痛,甚至可扪及包块,应紧急手术处理;慢性不完全性输入段梗阻表现为进食后15~30min,上腹阵发性胀痛,大量喷射状呕吐胆汁,不含食物,呕吐后症状缓解,需尽早手术治疗。③输出段梗阻。多因粘连、大网膜水肿或坏死,或炎性肿块压迫等所致;表现为上腹饱胀,呕吐食物和胆汁。若不能自行缓解,应手术解除梗阻。
(6)倾倒综合征:①早期倾倒综合征,多发生在进食后10~30min,病人常感心悸、出汗、全身无力、面色苍白,并伴有上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、腹痛、腹泻等症状;持续60~90min症状自行缓解。多数病人经调整饮食包括少食多餐,避免过甜、过咸、过浓流质,宜进低糖、高蛋白饮食,进餐后平卧10~20min等,症状可减轻或消失,多数病人在术后半年到1年内能逐渐自愈。②晚期倾倒综合征(又称低血糖综合征),多发生在餐后2~4h,表现为心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡,甚至虚脱,消化道症状不明显,进食或进糖后即可缓解。此类病人多数经调整饮食如采取低糖饮食、增加蛋白质比例、少量多餐等,症状可减轻或消失。
【护理评价】
1.焦虑症状是否缓解或减轻。
2.疼痛是否缓解。
3.营养不良是否得到改善或未发生营养不良。
4.是否维持水、电解质平衡,尿量是否在30ml/h以上。
5.并发症是否得到有效预防,是否及时发现并处理相关并发症。
【健康教育】
1.向病人讲解疾病的相关知识
(1)指导病人自我调节情绪,保持心情舒畅、乐观。强调喝酒、抽烟对其疾病的危害性。
(2)指导用药:教会病人正确服药方法和注意事项,避免使用阿司匹林、吲哚美辛等对胃黏膜有损害性的药物。
(3)讲解手术后并发症的临床表现和注意事项。
2.指导病人合理饮食
(1)手术后应注意生活规律和饮食调节,胃大部切除术后一年内胃容量受限,宜少量多餐,逐步过渡至均衡饮食。
(2)避免过冷、过烫、过辣及油煎炸食物。
3.出院后定期门诊随访 如出现剑突下持续性疼痛、呕吐、腹泻、贫血等,及时到医院查明原因并处理。
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