胃癌(gastric carcinoma)是消化道最常见的恶性肿瘤,在各种恶性肿瘤中居首位。好发年龄在50岁以上,男女发病率之比约为2∶1。
【护理评估】
(一)健康史和相关因素
1.病因 胃癌的确切病因尚未完全清楚,目前认为与下列因素有关:
(1)饮食生活因素:长期食用盐腌、熏烤食品的人群胃癌发病率高;食物中缺乏新鲜蔬菜和水果等与发病也有一定关系。吸烟者胃癌发病危险较不吸烟者高。
(2)地域环境因素:胃癌发病有明显的地域性差别,如南非、日本、俄罗斯等国家以及我国西北和东北部沿海地区发病率高。
(3)幽门螺杆菌感染:幽门螺杆菌感染是引发胃癌的主要因素之一。胃癌高发区人群中幽门螺杆菌感染率高。
(4)癌前病变:指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变,本身尚不具备恶性特征,是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化。如胃息肉(尤其腺瘤)、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃等,常伴有不同程度的长期慢性炎症过程、胃黏膜肠上皮化生或非典型增生,时间长久有可能转变为癌。
(5)遗传因素:胃癌有明显的家庭聚集倾向,有胃癌家族史者的发病率高于普通人群2~3倍。遗传素质使易感者对致癌物质更敏感。研究显示胃癌的发生、发展与癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因以及转移相关基因等改变有关。
2.病理 胃癌好发于胃窦部,约占50%,其次为胃小弯、贲门部,其他部位较少发生。
(1)大体形态分型
早期胃癌:是指癌组织仅限于黏膜或黏膜下层,不论病灶大小或有无淋巴转移均称为早期胃癌。癌灶直径在10mm以下称为小胃癌;5mm以下称为微小胃癌。根据病灶形态分三型:Ⅰ型隆起型,癌灶突出胃腔;Ⅱ型浅表型,癌灶较平坦,无明显隆起与凹陷;Ⅲ型凹陷型,为较深的溃疡。
进展期胃癌:又称中、晚期胃癌。癌组织超过黏膜下层侵入胃壁肌层,为中期胃癌;病灶达浆膜下层或超过浆膜向外浸润至邻近器官或有转移为晚期胃癌。进展期胃癌按Borrmann分型法分为四型。Ⅰ型(结节型):为边界清楚、突入胃腔的菜花状癌灶;Ⅱ型(溃疡局限型):为边界清楚、略隆起的溃疡状癌灶;Ⅲ型(溃疡浸润型):为边界模糊不清的向四周浸润的溃疡状癌灶;Ⅳ型(弥漫浸润型):癌组织沿胃壁各层向四周弥漫性生长导致边界不清。累及全胃时,胃腔缩窄、胃壁僵硬呈皮革状,称为皮革胃,恶性程度极高,预后最差。
(2)组织学分型:分普通型和特殊型两类。普通型包括乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌。特殊型有:腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等。
(3)胃癌的扩散与转移
直接浸润:胃癌可由原发部位向纵深浸润发展。穿破浆膜后易扩散至大网膜、结肠等邻近器官。贲门胃底癌易侵及食管下端,胃窦癌可向十二指肠浸润。
淋巴转移:是胃癌的主要转移途径。早期胃癌即可有淋巴转移,进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右。
血行转移:以肝、肺最常见,其他依次为胰、肾、骨等处。癌细胞进入门静脉或体循环向其他部位播散,形成转移灶。常发生在晚期。
腹腔种植:癌肿浸润穿透浆膜后,癌细胞脱落并种植在腹膜和脏器表面,形成转移结节,癌细胞广泛播散时可出现大量癌性腹水。
(二)身体状况
1.临床表现 早期胃癌多无明显症状,少数病人可有上腹部不适、进食后饱胀、嗳气等一些非特异性消化道症状,类似于胃炎、十二指肠溃疡等,易被忽视。疼痛和体重减轻是进展期胃癌最常见的症状。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难;幽门附近的胃癌可有幽门梗阻表现;肿瘤破坏血管可有呕血和黑粪。约10%的病人出现胃癌扩散的表现:锁骨上淋巴结肿大、腹水、腹部包块、黄疸、直肠前凹扪及肿块等。晚期胃癌可出现贫血、消瘦,甚至恶病质等表现。
2.辅助检查
(1)胃镜检查:是诊断早期胃癌的有效方法。可直接观察病变的部位和范围,可直接取病变组织做病理学检查。
(2)X线钡剂检查:可发现不规则充盈缺损或胃腔内龛影。
(3)其他腹部超声:主要用于观察胃的邻近脏器,如肝、胰等受浸润及淋巴结转移情况。
(4)螺旋CT与正电子发射成像检查:用于胃癌的诊断和术前临床分期等。
(5)实验室检查:粪便隐血试验常呈持续阳性。
(三)处理原则
早期发现、早期诊断、早期治疗是提高胃癌疗效的关键。手术仍是首选方法,多采用以手术治疗为主的综合治疗。
1.手术治疗 包括根治性手术、微创手术、姑息性手术和短路手术。
(1)根治性手术:整块切除包括癌灶和可能浸润的胃壁在内的胃的部分或全部、大小网膜和周围淋巴结,并重建消化道。
(2)胃癌微创手术:是指胃镜下的胃黏膜癌灶切除和腹腔镜下胃楔形切除、胃部分切除甚至全胃切除。
(3)姑息性手术:用于癌肿浸润并广泛转移、不能完全切除者。如远端胃梗阻者可行姑息性胃次全切除术。
(4)短路手术:用于晚期胃癌合并贲门梗阻或幽门梗阻已不能手术切除者。为解除梗阻症状,可行改道手术。手术方法有胃-空肠吻合术、食管-空肠吻合术等。
2.化疗 化疗是最主要的辅助治疗方法,能杀灭残留的微小癌灶或术中脱落的癌细胞,提高综合治疗效果。用于根治性手术的术前、术中和术后,从而延长生存期。晚期胃癌采用适量化疗,能减缓肿瘤的发展速度,改善症状。给药途径有全身化疗、腹腔灌注、动脉介入治疗等。常用的药物有丝裂霉素(CMMC)、5-氟尿嘧啶(5-FU)、阿霉素(ADM)等,常联合给药。
3.其他治疗 包括放疗、免疫治疗、中医中药治疗等。胃癌的基因治疗目前尚在探索阶段。
(四)心理和社会支持状况
评估病人对疾病诊断、治疗的认知程度以及对治疗和护理的配合程度;评估病人和家属的心理反应如有无焦虑、恐惧及心理承受能力;了解家属对病人的关心、支持程度,以及家庭经济承受能力。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.知识缺乏(特定的)。
2.疼痛 与疝块突出、嵌顿或绞窄及术后切口张力较大有关。
3.焦虑、恐惧 与疝块反复突出影响工作和生活以及担心手术治疗的效果等有关。
4.潜在并发症 术后阴囊水肿、切口感染、复发。
【护理目标】
1.病人能说出预防腹内压升高、综合治疗及术后康复的有关知识。
2.病人自诉疼痛得到缓解或控制。
3.病人焦虑、恐惧感减轻,情绪稳定。
4.病人的并发症得到有效的预防,及时发现、及时处理。
【护理措施】
(一)术前护理
1.心理护理 做好安慰工作,向病人解释手术的必要性和相关知识,增强其战胜疾病的信心,并能积极配合治疗和护理。
2.营养支持 给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食,以改善病人的营养状况,提高手术耐受力。
3.术前准备 做好各项术前检查及常规准备。伴有幽门梗阻者,术前3d每晚用温生理盐水洗胃,以减轻胃壁水肿和炎症,有利于术后吻合口愈合。
(二)术后护理
1.病情观察 严密观察生命体征变化,每15~30min测量1次,血压平稳后可延长间隔时间。严密观察病人的意识、尿量、胃管和腹腔引流及切口渗血情况。
2.体位与活动 术后取平卧位,血压平稳后取半卧位。一般术后应鼓励并协助病人早期下床活动,可促进肠蠕动,预防肠粘连,且有利于改善呼吸和血液循环,减少术后并发症,促进机体康复。
3.胃肠减压的护理 术后暂禁食,胃肠减压。严密观察引流液的量、颜色和性质;胃手术后24h内可有少量暗红色或咖啡色液体从胃管内引出,一般不超过100~300ml,以后逐渐转清;若术后短时间内从胃管持续引流出大量鲜红色血液,应警惕吻合口活动性出血,应及时通知医师并配合处理。术后3~4d,胃肠引流液量减少,肠蠕动恢复后即可拔除胃管。
4.疼痛护理 疼痛者适当应用止痛药物,注意预防和处理可能发生的并发症,如尿潴留、恶心、呕吐等。
5.支持治疗和预防感染 禁食期间静脉补充水、电解质和营养素,应用抗生素预防感染。详细记录24h出入水量,必要时输血浆或全血,以改善病人的营养状况或贫血,促进吻合口和切口的愈合。
6.饮食 拔除胃管后当日可少量饮水或米汤,无不适者,第2天可进半量流质饮食,每次50~80ml;第3天进全量流质,每次100~150ml,以蛋汤、菜汤、藕粉为宜;若无腹痛、腹胀等不适,第4天可进半流质饮食,如稀饭;第10~14天可适当进软食。饮食宜营养丰富易消化,少食牛奶、豆类等产气食物,忌生、冷、硬和刺激性食物;开始时少量多餐,每天5~6餐,以后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量,逐步恢复正常饮食。
7.并发症的预防及处理 主要并发症包括:①吻合口瘘或残端破裂;②胃排空障碍;③倾倒综合征;④碱性反流性胃炎。⑤出血、术后梗阻等。预防和处理见胃、十二指肠溃疡病人的护理。
【护理评价】
1.病人能否说出预防腹内压升高、综合治疗及术后康复的有关知识。
2.疼痛是否得到控制,不舒适程度是否减轻。
3.焦虑恐惧程度是否减轻,能否积极配合治疗和护理。
4.术后并发症是否得到有效预防,或已发生的并发症是否得到及时处理。
【健康教育】
1.指导病人保持乐观情绪,注意休息,劳逸结合,认识喝酒、抽烟等不良习惯对其疾病的危害性。
2.宜少量多餐,进食营养丰富的食物,以后逐步过渡至均衡饮食,避免过冷、过烫、过辣及油煎炸食物。
3.讲解化疗的必要性和重要性以及如何防治化疗药物的不良反应。定期检查血常规、肝肾功能等,并注意预防感染。
4.注意观察及防治各种并发症的发生如营养不良、碱性反流性胃炎、吻合口溃疡、残胃癌。
5.告知病人坚持综合治疗,定期门诊随访,胃癌术后定期复查,初期每3个月复查1次,以后每半年复查1次,至少坚持复查5年。若有腹部不适、肝区肿胀、锁骨上淋巴结肿大等表现时,应随时就诊复查。
(田建丽)
临床思维
男性,31岁。腹痛4h急诊入院。5h前进食过量,饮酒后感上腹部不适,4h前剑突下突发剧痛,伴恶心、呕吐胃内容物数次,3h前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按,烦躁不安,出冷汗。查体:平坦,广泛肌紧张,剑突下及右中、下腹部压痛明显,剑突下最著,肠鸣音偶闻,为进一步诊治经急诊入院。
既往:间断上腹痛8年,饥饿时明显,未经系统诊治。
查体:体温37.6℃,脉搏104/min,呼吸24/min,血压80/60mm Hg。急性痛苦病容,烦躁,心肺检查未见明显病变,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,广泛腹肌紧张,剑突下区域及右侧中、下腹部压痛,反跳痛明显,剑突下最著,肝、脾未及,Murphy征(-),移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻,直肠指检未及异常。请分析:
(1)根据所获得的病史资料,还需进一步询问患者哪些情况?采取哪些辅助检查?
(2)目前患者主要存在哪些护理诊断/问题?其依据是什么?
(3)腹痛的原因是什么?如何处理?
(4)该疾病常见的并发症有哪些?如何预防和处理?
(5)针对该病人护士应如何进行健康教育?
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