急性阑尾炎腹胀腹痛怎么办

急性阑尾炎是外科常见急腹症,发病率高,居外科急腹症的首位,可发生于任何年龄,以青壮年多见,男性高于女性。

链接　阑尾的解剖特点

阑尾为一条管腔细小的盲管,直径0.5~0.7cm,长5~10cm,最长20cm,因管腔细长,粪块、蛔虫等进入阑尾腔内不易排出,造成梗阻继发感染。

阑尾系膜短,阑尾动脉是结肠动脉的终末支,无侧支循环,一旦扭曲,易发生血循环障碍坏死穿孔。

阑尾的结构与结肠相似,儿童时期有丰富的淋巴网,阑尾壁内的大量淋巴组织在12~20岁时达高峰,以后随年龄增长而减退,60岁后消失,故成人阑尾切除,无损于成人免疫功能。

【护理评估】

(一)健康史和相关因素

1.病因

(1)阑尾管腔梗阻:是阑尾炎最主要的发病原因。造成梗阻的常见原因有:①淋巴组织的增生,最常见,约占60%,多见于青年人。②粪石,约占35%。③异物、食物残渣、蛔虫、炎性狭窄、肿瘤等,较少见。④阑尾的解剖异常,如管腔细长、开口狭小、系膜短致阑尾卷曲。

(2)细菌侵入:阑尾腔阻塞后,内容物排出受阻,致病细菌繁殖,引起炎性病变。

(3)其他:①胃肠道疾病的影响,如急性肠炎的蔓延、胃肠功能紊乱引起食物残渣逆入阑尾腔。②饮食因素,如经常进食高脂肪、高糖和缺乏纤维的食物者可因肠蠕动减弱、细菌改变、粪便黏稠而形成粪石。

2.病理生理 根据急性阑尾炎的病理生理和发病过程可分为四种病理类型:单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎和阑尾周围脓肿。

(1)急性单纯性阑尾炎:为病变早期,炎症多限于黏膜和黏膜下层。阑尾轻度肿胀,浆膜充血失去光泽,表面有少量纤维素性渗出物。

(2)急性化脓性阑尾炎:由单纯性阑尾炎发展而来。阑尾显著肿胀,浆膜高度充血,表面有脓性渗出物;腔内积脓,炎症可深达肌层和浆膜层,各层均有小脓肿。阑尾周围腹腔有稀薄脓液,形成局限性腹膜炎。

(3)急性坏疽性及穿孔性阑尾炎:炎症进一步发展,阑尾管壁坏死,呈暗红色或黑紫色,腔内积脓,压力增高,管壁血运障碍,严重者发生穿孔。穿孔后如未被大网膜包裹,感染继续扩散,则引起弥漫性腹膜炎。

(4)阑尾周围脓肿:急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔,如果进展较慢,大网膜可移至右下腹,将阑尾包裹并粘连,形成炎性包块或阑尾周围脓肿。

(二)身体状况

1.临床表现

(1)症状

①腹痛:多开始于上腹部或脐周,位置不固定,数小时(6~8h)疼痛转移并固定于右下腹,为持续性疼痛伴阵发性加剧,这种转移性右下腹疼痛是急性阑尾炎的典型症状。有70%~80%的急性阑尾炎患者都有此症状,少数病例发病初期即表现为右下腹痛。腹痛的特点可因阑尾炎位置及不同病理类型而有差异,单纯性阑尾炎为轻度隐痛;化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛;坏疽性阑尾炎为持续性剧烈腹痛,腹痛又持续加剧。穿孔性阑尾炎因阑尾腔内压骤减,腹痛可暂时减轻,但出现腹膜炎后,腹痛又持续加剧。盲肠后阑尾炎腹痛在右侧腰部;盆位阑尾炎的腹痛在耻骨上区;肝下区阑尾炎表现为右上腹痛;极少数内脏反应者呈左下腹痛。

②胃肠道症状:早期可有厌食、恶心、呕吐,部分病人还会出现腹泻或便秘。阑尾处于盆腔位时,炎症刺激直肠和膀胱,可引起里急后重(直肠刺激征)、尿急、尿频、尿痛(膀胱刺激征)。弥漫性腹膜炎时可引起麻痹性肠梗阻,表现为腹胀、排便排气减少等症状。

③全身症状:病变早期体温正常或稍高,坏疽性阑尾炎或穿孔引起腹膜炎时体温可超过39℃。同时伴有全身中毒等症状,如出现畏寒、高热、黄疸应考虑发生了门静脉炎。

(2)体征

①右下腹固定性压痛:是急性阑尾炎最重要的体征。压痛部位通常在麦氏点。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时,右下腹便可出现固定的压痛,当炎症扩散至阑尾以外时,压痛范围也随之扩大,但压痛仍以阑尾部位最明显。

②腹膜刺激征:腹肌紧张、压痛、反跳痛(Blumberg征),以右下腹最明显,这是由于壁层腹膜受到刺激时的一种防御性反应,提示阑尾可能已化脓、坏死或即将穿孔等。但小儿、老人、孕妇、肥胖等病人或盲肠后阑尾炎等,此征象可能不明显。

③右下腹包块:部分阑尾炎形成阑尾包块和(或)脓肿的病人,在其右下腹可扪及位置固定、边界不清的压痛性包块。

④其他体征

a.结肠充气试验(Rovsing):病人仰卧位,检查者右手压住左下腹降结肠部,左手按压近段结肠,结肠内气体即可传至盲肠和阑尾,引起右下腹疼痛者为阳性试验结果。

b.腰大肌试验:病人左侧卧位,右大腿后伸,引起右下腹疼痛者为阳性,提示阑尾位于盲肠后位或腰大肌前方。

c.闭孔内肌试验:病人仰卧位,将右髋和右膝均屈曲90°,然后将右股向内旋转,引起右下腹疼痛者为阳性,提示阑尾位置靠近闭孔内肌。

d.直肠指检:盆位阑尾炎或阑尾炎症波及盆腔时,可有直肠右前方触痛,若形成盆腔脓肿,则可触及痛性肿块。

2.特殊类型阑尾炎

(1)小儿急性阑尾炎:小儿大网膜发育不全,不能起到足够的保护作用。与成人急性阑尾炎临床特点有所不同:①病情重且发展快,早期即有高热、呕吐等症状;②右下腹体征不明显;③穿孔率高,并发症和死亡率也较高。

(2)妊娠期急性阑尾炎:较常见。妊娠中期子宫增大,将盲肠和阑尾向右上腹推移。其临床特点:①压痛部位上移;②腹壁被抬高,阑尾炎症刺激不到壁层腹膜,所以压痛、肌紧张和反跳痛均不明显;③大网膜难以包裹炎症阑尾,感染易在腹腔内扩散;④炎症刺激子宫易致流产或早产,威胁母子生命安全。

(3)老年人急性阑尾炎:由于老年人对疼痛感觉迟钝,腹肌薄弱,防御功能减退。其临床特点:①临床表现轻,主诉不强烈,体征不典型,体温和白细胞升高均不明显,容易延误病情;②老年人动脉硬化,易导致阑尾缺血坏死;③常伴发心血管病、糖尿病、呼吸系统疾病等,使病情更趋复杂。

3.辅助检查

(1)实验室检查:血白细胞计数,中性粒细胞增高,偶见尿中少量红细胞。

(2)影像学检查:B超、CT检查有助于阑尾周围脓肿的诊断。

(三)处理原则

急性阑尾炎确诊后应及早手术治疗,部分急性单纯性阑尾炎,可行非手术治疗。

1.手术治疗 根据急性阑尾炎的临床类型,选择不同手术方法。

(1)急性单纯性阑尾炎:行阑尾切除术,切口一期缝合,若有条件,可采用经腹腔镜阑尾切除术。

(2)急性化脓性或坏疽性阑尾炎:行阑尾切除术,若腹腔已有脓液,清除脓液后关闭腹膜腔,切口置乳胶管引流。

(3)穿孔性阑尾炎:手术切除阑尾,清除腹腔脓液或冲洗腹腔,根据情况放置引流管。

(4)阑尾周围脓肿:先行非手术治疗,待肿块缩小局限、体温正常,3个月后再行手术切除阑尾。若在非手术治疗过程中,体温日渐升高,肿块增大,疼痛无减轻,则行脓肿切开引流术,3个月后再行阑尾切除术。

2.非手术治疗 适用于诊断不甚明确,症状比较轻者。包括禁食、补液、应用抗生素,中药以清热、解毒、化瘀为主。在非手术治疗期间,若病情有发展趋势,如右下腹痛加剧、发热,血白细胞计数和中性粒细胞比例上升,改为手术治疗。

(四)心理和社会支持状况

了解家属及患者对急性腹痛及急性阑尾炎的认知程度和对手术的认识。妊娠期患者及其家属对胎儿风险的认知程度和应对方式。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.疼痛 与阑尾炎症或手术创伤有关。

2.潜在并发症 切口感染、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻等。

【护理目标】

1.病人主诉疼痛程度减轻或缓解。

2.并发症得到有效预防,及时发现、及时处理。

【护理措施】

(一)术前护理

1.一般护理 应卧床休息,取半卧位,禁饮食,以减少肠蠕动,有利于炎症局限。静脉补液维持体液平衡,应用有效抗生素控制感染。禁用吗啡或哌替啶,禁服泻药及禁止灌肠,即急腹症病人的“三禁”。

2.观察病情 观察生命体征、腹部症状和体征的变化。

3.术前准备 手术前常规准备。老年病人应检查心、肺等重要脏器功能,妊娠期急性阑尾炎应加用黄体酮。

(二)术后护理

1.一般护理 病人回病房后按不同的麻醉方式安置适当体位,血压平稳后采取半卧位。术后1~2d禁食,静脉输液并遵医嘱使用抗生素,待肠鸣音恢复、肛门排气后进饮食。鼓励病人及早活动,促进肠蠕动恢复,防止发生肠粘连。观察生命体征、腹部症状和体征,及时发现并发症。

2.切口和引流管的护理 有腹腔引流管者应保持通畅,观察引流液的性质和量;保持伤口敷料清洁、干燥。

3.术后并发症护理

(1)内出血:多因阑尾系膜结扎线松脱所致,常发生在术后24h内,故手术后当天应严密观察脉搏和血压。患者如有面色苍白、脉速、血压下降等内出血表现,或是腹腔引流管有血液流出。应立即将病人平卧,快速静脉输液、输血,报告医生并做好手术止血的准备。

(2)切口感染:是术后最常见的并发症。表现为术后3~5d体温升高,切口疼痛且局部有红肿、压痛或波动感。应给予抗生素、理疗等治疗,如已化脓应拆线引流。

(3)腹腔脓肿:炎症渗液积聚于膈下、肠间、盆腔而形成。表现为术后5~7d体温升高,或下降后又上升,并有腹痛、腹胀、腹部包块或排便排尿改变等,应及时和医生取得联系进行处理。

(4)肠瘘:多因阑尾残端结扎线松脱或术中误伤盲肠所致,表现为发热、腹痛、少量粪性肠内容物从腹壁伤口流出。经全身支持疗法、有效抗生素应用,局部引流,大多数病人能愈合。

【护理评价】

1.病人的疼痛程度是否减轻或缓解。

2.并发症是否得到有效预防,或及时发现、及时处理。

【健康教育】

1.加强营养,注意饮食卫生,避免腹部受凉,防止发生胃肠功能紊乱,保持良好的饮食及卫生习惯,餐后不做剧烈运动,尤其跳跃、奔跑等。

2.及时治疗胃肠道炎症或其他疾病,预防慢性阑尾炎急性发作。

3.阑尾周围脓肿患者出院后3个月,再次住院做阑尾切除手术。

4.自我监测,发生腹痛或不适时及时就诊。