直肠肛管周围脓肿(perianorectal abscess)是指发生在直肠肛管周围间隙内或其周围软组织内的急性化脓性感染,并发展成为脓肿。多数脓肿可穿破皮肤或在手术切开后形成肛瘘,是一种常见的直肠肛管疾病,以青壮年多见。
链接 直肠下端变得缩窄,肠腔内黏膜被折成了6~10个纵形的皱襞,称为直肠柱或肛柱。相邻的两个直肠柱下端之间有半月形皱襞,称为肛门瓣。肛门瓣与直肠柱之间的肠襞黏膜形成开口向上的袋状间隙,称肛隐窝或肛窦。隐窝底部有肛腺开口。由于该处常积存粪屑,易发生感染,引发肛隐窝炎,进而导致肛门直肠周围脓肿、肛瘘等疾病。
【护理评估】
(一)健康史和相关因素
1.病因 最常见原因为肛腺感染,因肛腺开口向上,粪便易于进入或损伤肛窦而致感染,也可继发于肛周软组织间隙感染、损伤、内痔、肛裂、药物注射等。
2.病理 由于肛窦呈袋状向上开口,排便时可被较硬的粪便擦伤或者嵌入、发生感染而累及开口于肛窦底部的肛腺,肛腺形成脓肿后可蔓延至肛管周围间隙,其间所含的疏松的脂肪、结缔组织使感染极易扩散,从而形成不同部位的脓肿(图17-3),若未及时有效地处理,还可以穿破间隙而扩散或形成肛瘘。
图17-3 直肠肛周脓肿的位置
(二)身体状况
1.临床表现 因脓肿位置不同而有不同表现。
(1)肛门周围脓肿(肛旁皮下脓肿):最常见。位置多表浅,局部表现为主,表现为红肿、触痛,脓肿形成后有波动感。全身感染症状少见,持续性疼痛或跳痛,可因排便局部受压、摩擦或咳嗽后加剧;病人因疼痛而坐立不安,行动不便。早期局部红肿、发硬,压痛明显,脓肿形成后则有波动感,若自行穿透皮肤,则脓液排除。
(2)坐骨肛管间隙脓肿:位于肛提肌以下,较为多见。因该间隙较大,形成的脓肿较大而深,全身感染症状重,病人在发病初期就出现寒战、高热、乏力、食欲减退、恶心等全身表现。病变局部由持续性胀痛逐渐发展为明显跳痛。有些病人可出现排尿困难和(或)里急后重。感染初期无明显局部体征,随病情可出现患处红肿及深压痛。较大脓肿可穿入肛管周围间隙,并穿出皮肤,形成肛瘘。
(3)骨盆直肠间隙脓肿:位于肛提肌以上,较前两者少见。因此处位置深、空隙大,全身感染症状严重而无典型局部表现。早期就可出现持续高热、恶心、头痛等。局部症状为会阴和直肠坠胀感,排便不尽感等,有时伴排尿困难。肛门周围多无异常体征。主要表现为全身中毒症状,直肠刺激征,排尿排便困难更明显。
2.辅助检查
(1)直肠指检:对直肠肛门周围脓肿有重要意义。病变位置表浅是可触及压痛性肿块、甚至波动感;深部脓肿则可有患侧深部疼痛,有时可扪及局部隆起。
(2)实验室检查:有全身感染症状的病人血常规可见白细胞计数和中性粒细胞比例增高,严重者可出现左移及中毒颗粒。
(3)B超:有助于深部脓肿的判断。
(4)诊断性穿刺:局部穿刺到脓液可以确诊。
(三)处理原则
1.非手术治疗 包括:①抗感染治疗;②温水坐浴;③局部理疗;④保持大便通畅,减轻排便时的疼痛。
2.手术治疗 为主要方法,一旦明确脓肿形成,即应切开引流。
(四)心理和社会支持状况
了解病人患病后的心理反应,有无焦虑、恐惧等表现。询问病人对本病的了解认知程度,对医院环境的适应情况,了解家属及亲友的态度、经济承受能力等。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.疼痛 与肛周脓肿及手术有关。
2.便秘 与肛周疼痛惧怕解便有关。
3.体温升高 与全身感染有关。
【护理措施】
(一)有效缓解疼痛
1.体位 指导病人采取舒适体位,避免局部受压加重疼痛。
2.热水坐浴 指导病人用1∶5000高锰酸钾溶液3000ml坐浴,温度为43~46℃,每日2~3次,每次20~30min。
(二)保持大便通畅
1.饮食 嘱病人多饮水,摄入有助促进排便的食物,如香蕉、新鲜蔬菜等,鼓励病人排便。对于惧怕疼痛者,应提供相关知识。
2.予以缓泻药 根据医嘱,给予麻仁丸或液状石蜡等口服。
(三)控制感染
1.应用抗生素 遵医嘱应用抗生素控制感染,条件成熟时应穿刺抽取脓液,并根据药敏试验结果选择和调整敏感抗生素。
2.脓肿切开引流护理 对脓肿切开者,应密切观察引流液的颜色、量、性状并记录。定时冲洗脓腔,保持引流通畅。当脓液变稀,引流量<50ml/d时,可考虑拔管。
3.对症处理 高热病人给予物理降温。
【健康教育】
保持大便通畅,防止便秘。腹泻时及时应用抗生素控制感染。出现肛门不适、疼痛及时就诊。
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