门静脉引起食道出血手术后胃酸

门静脉高压症(portal hypertension)是因肝门静脉(简称门静脉)血流受阻、血液淤滞引起肝门静脉系统压力增高的临床综合征。门静脉正常的压力为1.27~2.35kPa(13~24cm H2 O),平均1.76 k Pa(18cm H2 O)。门静脉高压时,压力大都增至2.9~4.9k Pa(30~50cm H2 O)。临床上有脾大及脾功能亢进、食管胃底静脉曲张或破裂出血、腹水等一系列表现。本症以内科治疗为主,当病情发展到一定程度需要采取外科手术治疗。

链接　门静脉系统的特点

1.门静脉有双重功能 门静脉将消化道吸收的物质运输至肝,在肝内进行合成、分解、解毒、储存,故门静脉既是肝的营养血管,又是肝的功能性血管。

2.门静脉系位于两个毛细血管网之间 一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网,另一端是肝小叶内的肝窦(肝的毛细血管网)。

3.门静脉系没有静脉瓣控制血流。

【护理评估】

(一)健康史和相关因素

1.病因 门静脉血流阻力增加,常是门静脉高压症的始动因素。按阻力增加的部位,可将门静脉高压症分为肝内、肝前、肝后三型,肝内型最多见。在我国90%以上的门静脉高压症是由肝硬化引起的。南方地区主要是血吸虫病性肝硬化,其他地区主要是肝炎后肝硬化。肝内型又可分为窦前、窦后和窦型。肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见原因。肝内窦前阻塞性门静脉高压症的病因主要是血吸虫病。

2.病理生理 门静脉高压形成后,可发生下列病理生理变化。

(1)脾大、脾功能亢进:门静脉血流受阻时,首先出现充血性脾大。脾窦长期淤血,使脾内纤维组织和脾髓细胞增生,脾破坏血细胞的功能亢进。

(2)交通支扩张:由于肝内门静脉通路受阻,门静脉系又无静脉瓣,此时,突出的改变是四处门-腔静脉交通支开放并曲张,即胃底及食管下段交通支、直肠下端及肛管交通支、前腹壁交通支、腹膜后交通支(图18-1)。临床上最重要的是胃底及食管下段交通支,它距门静脉主干和腔静脉最近,承受压力差最大。因而受门静脉高压的影响最早、也最重要。该静脉曲张后,可使覆盖的黏膜变薄,易受反流胃酸的侵蚀和坚硬粗糙食物的机械性损伤,引起急性大出血。其他三处交通支也可发生充血、曲张,一般不引起严重的不良后果。

图18-1　门静脉与腔静脉之间的交通支

1.胃短静脉;2.胃冠状动脉;3.奇静脉;4.直肠上静脉;5.直肠下静脉、肛管静脉;6.脐旁静脉;7.腹上深静脉;8.腹下深静脉;9.胃底、食管下段交通支;10.直肠下端、肛管交通支;11.前腹壁交通支;12.腹膜后交通支

(3)腹水:肝硬化引起的低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低,导致毛细血管内液体漏入腹腔形成腹水;门静脉压力升高使门静脉系统毛细血管床的滤过压增高,组织液回吸收减少而漏入腹腔;肝内病变使淋巴回流受阻,生成增多,超过胸导管的引流能力,淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔形成腹水;肝功能不全时,醛固酮和抗利尿激素灭活减少,造成继发性醛固酮和抗利尿激素增多,导致水钠潴留而加剧腹水形成。

(二)身体状况

1.临床表现

(1)脾大、脾功能亢进:门静脉高压症早期即可有脾充血、肿大,程度大小不一,大者可达脐下。脾大均伴有不同程度的脾功能亢进,主要表现为白细胞、血小板减少。

(2)呕血、黑粪:食管胃底曲张静脉破裂突发大出血,是门静脉高压症最凶险的并发症。一次出血量可达1000~2000ml,可呈喷射状呕出鲜红色血液,出血经胃酸及其他消化液作用后,随粪便排出为柏油样黑粪。由于肝功能损害引起凝血功能障碍、脾功能亢进导致血小板减少以及门静脉高压,因此,一旦发生出血,难以自止。大出血、休克、贫血可加重肝细胞缺氧、坏死,极易诱发肝昏迷。

(3)腹水:腹水是肝功能损害的表现。大出血后,往往缺氧而加重肝组织的损害,常引起或加剧腹水的形成。有些“顽固性腹水”甚难消退。腹水常伴有腹胀、食欲减退和下肢水肿。

(4)其他:可伴有肝大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔等。

2.辅助检查

(1)血常规检查:全血细胞减少,以白细胞和血小板计数下降最为明显。

(2)肝功能检查:常表现为血浆白蛋白降低而球蛋白增高,白、球蛋白比例倒置,凝血酶原时间延长,血清转氨酶和胆红素常增高。

(3)X线检查:钡剂检查可显示有无食管静脉曲张及曲张程度。在食管为钡剂充盈时,曲张的静脉使食管黏膜呈虫蚀状改变;排空时,曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影。

(4)B超检查:可确定有无肝硬化、脾大和腹水,了解门静脉扩张情况。

(5)MRI:可清晰地显示门静脉及其属支的扩张情况。

(6)纤维胃镜:可发现食管和胃底静脉曲张及其程度,观察有无溃疡、糜烂、出血。是诊断门静脉高压症的重要手段。

(7)腹腔动脉(静脉相)或肝静脉造影:可确定门静脉受阻部位及侧支回流情况。

(三)处理原则

以内科综合治疗为主。外科治疗的主要目的是紧急制止食管、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血,解除或改善脾大、脾功能亢进及顽固性腹水。

1.食管、胃底曲张静脉破裂出血的治疗

(1)非手术治疗

①一般处理:绝对卧床休息,禁食,吸氧,快速补充血容量,保持呼吸道通畅。

②应用止血药:包括血管加压素、维生素K1、6-氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、酸磺乙胺(止血敏)、云南白药等。

③三腔管二囊管压迫止血:利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉以达到止血的目的。

④硬化剂治疗:经纤维内镜将硬化剂(多选用鱼肝油酸钠)直接注射到曲张的静脉内,使曲张静脉闭塞及黏膜下组织硬化,以达到止血和预防再出血的目的。

⑤介入放射疗法:经颈静脉途径在肝静脉与门静脉的主要分支间置入支架,建立门体分流通道。即肝内门体分流术(TIPS)。

(2)手术治疗:食管、胃底曲张静脉一旦破裂出血,在第一次大出血后的1~2年,约50%的病人可再次发生大出血。而每次出血必将给肝带来损害。因此,积极采取手术治疗,不但可以防止出血,而且是预防发生肝性脑病的有效措施。

①分流术:是将门静脉系和腔静脉系的主要血管进行吻合,使压力较高的门静脉血液分流到腔静脉中去,从而降低门静脉压力,间接控制食管胃底静脉曲张及破裂出血。手术方法甚多,应用较广的有四种:脾肾静脉分流术、门腔静脉分流术、脾腔静脉分流术、肠系膜上、下腔静脉分流术。

②断流术:是在脾切除的同时,阻断门-奇静脉间的交通支反常血流,从而控制食管胃底静脉曲张及破裂出血。方式很多,其中以贲门周围血管离断术最为有效。

③肝移植:是治疗终末期肝病并发门静脉高压、食管胃底曲张静脉破裂出血的理想方法。但由于供肝短缺、费用昂贵、手术风险大等因素,限制了临床应用。

2.脾大、脾功能亢进的外科治疗 严重的脾大、脾功能亢进者,行单纯脾切除术效果较好,尤其对晚期血吸虫病肝硬化引起的脾大、脾功能亢进。

3.腹水的外科治疗 对肝硬化引起的顽固性腹水,有效的治疗方法是肝移植,其他包括TIPS、腹腔-静脉转流术。后者是指将内有单向活瓣的硅胶管,一端置入腹腔,另一端经胸壁皮下隧道插入颈内静脉并达上腔静脉,利用胸腹腔之间的压力差使腹水随呼吸有节律地流入上腔静脉。

(四)心理和社会支持状况

门静脉高压症多见于中年男子,由于疾病的缓慢性、迁延性、病情每况加重,病人逐渐丧失工作能力,以及长期治疗影响家庭生活,经济负担沉重等,使病人及其家属常常出现各种心理问题和应对行为不足甚至无效,可出现焦虑、抑郁、易怒、悲观等情绪。因此,应注意病人的心理状态,了解病人及其家属对疾病的认知程度及家庭经济情况等。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.体液不足 与上消化道大出血有关。

2.体液过多(腹水) 与低蛋白血症、肝功能下降等有关。

3.营养失调 低于机体需要量,与营养摄入不足、消化功能障碍有关。

4.潜在并发症 上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成等。

5.焦虑、恐惧 与病程漫长、突然大量呕血、便血以及担心手术治疗的效果等有关。

6.知识缺乏 缺乏对本病的认识及预防上消化道出血的有关知识。

【护理目标】

1.病人的体液量得到补充,生命体征及尿量正常。

2.病人的腹水减少,体液平衡得到维持。

3.病人肝功能及营养状况得到改善。

4.病人的并发症得到有效的预防,及时发现、及时处理。

5.病人焦虑、恐惧感减轻,情绪稳定。

6.病人能说出预防再出血及保护肝功能的相关措施。

【护理措施】

(一)一般护理

1.心理护理 门静脉高压症病人因长期患病对战胜疾病的信心不足,一旦并发急性大出血,会极度焦虑、恐惧。因此在积极治疗的同时,应关心、鼓励病人,稳定病人的情绪,树立战胜疾病的信心,使其能积极配合治疗及护理。

2.休息与活动 卧床休息,适度活动,避免劳累。应使病人知道,卧床休息除了可以节省体力和能量,降低肝的代谢率,减轻肝的负担外,卧床可增加肝的血流量,有助于肝细胞修复,改善肝循环,减轻腹水和水肿。

3.预防食管、胃底曲张静脉破裂急性大出血

(1)避免引起腹内压增高的因素,如负重、用力排便、剧烈咳嗽、打喷嚏等,以免使腹内压突然增高诱发曲张静脉破裂出血。

(2)禁烟、酒,少喝咖啡、浓茶,避免进食粗糙、干硬、带骨、带渣或鱼刺、油炸及辛辣食物,饮食不易过热,以免损伤食管黏膜而诱发上消化道大出血。

4.减少腹水形成或积聚

(1)休息:尽量取平卧位,以增加肝、肾血流灌注。下肢水肿者,抬高下肢减轻肿胀。

(2)限制水、钠摄入:每日钠摄入量限制在1.2~2.0g,液体摄入量约为1000ml。少食含钠高的食物,如咸肉、酱菜、酱油、罐头等。

(3)测量腹围和体重:测腹围每天1次,测腰围每周1次。标记腹围测量部位,每次同一时间、体位、部位测量。

(4)遵医嘱使用利尿药:如氨苯蝶啶,并观察有无低钾、低钠血症。

(5)准确记录24h出入液量。

5.改善营养状况,保护肝功能

(1)加强饮食调理:宜给低脂、高糖、高维生素、易消化饮食,一般应限制蛋白质摄入量,但肝功能尚好者可给予富含蛋白质饮食。

(2)纠正贫血、改善凝血功能:严重贫血及凝血功能障碍者,宜输鲜血,肌内注射或静脉滴注维生素K;明显低蛋白血症者,可静脉输入人体白蛋白、支链氨基酸等。

(3)保护肝:遵医嘱给予肌苷、乙酰辅酶A等保肝药物;术前3~5d静脉滴注GIK(即葡萄糖200~250g、适量胰岛素、氯化钾),以促进肝细胞营养储备;避免使用巴比妥类、红霉素、盐酸氯丙嗪等对肝功能有损害的药物。

(二)急性出血期的护理

1.休息 绝对卧床休息,稳定病人情绪,保持安静,必要时遵医嘱给予镇静药,以免情绪紧张而加重出血,及时清理呕吐物及血迹,避免不良刺激。

2.迅速恢复血容量 建立静脉通路,快速输血、输液,维持有效循环血量,保证心、脑、肝、肾等重要器官的血液灌注,避免不可逆性损害。

3.止血 ①用冰盐水或冰盐水加血管收缩药,如肾上腺素,进行胃灌洗。使胃黏膜血管收缩以止血。②遵医嘱应用止血药,并观察其效果。

4.预防肝性脑病 可应用缓泻药或生理盐水灌肠,禁用肥皂水,减少氨的吸收,服用新霉素或链霉素等肠道不吸收的抗生素,减少肠道细菌量,避免肠道残血被分解产生氨。

5.严密观察病情变化 监测血压、脉搏、呼吸、尿量、意识及中心静脉压的变化,注意有无水、电解质及酸碱平衡失调。

6.放置三腔管并做好护理 三腔管有三腔两囊:一腔通圆形的胃囊,充气后压迫胃底;一腔通椭圆形的食管囊,充气后压迫食管下段;另一腔通胃内,经此腔可行吸引、冲洗和注入药物(图18-2)。

图18-2　三腔管压迫止血法

(1)插管前准备:①做好解释,说明插管的目的、意义和方法,以取得合作。②检查三腔管是否通畅或漏气。先往食管气囊和胃囊内分别注气约150ml和200ml,观察充盈后的气囊是否膨胀均匀、弹性良好,再将气囊置于水中,证实无漏气后,抽出气体,分别做好标记。灭菌备用。③备齐用物,如地卡因、表面麻醉喷雾器、牵引架、滑轮、胃包等。

(2)插管方法:①鼻腔、咽喉部表面麻醉,以免病人恶心、呕吐。②管壁上涂液状石蜡,从鼻腔或口腔轻轻插入,边插边嘱病人做吞咽动作,直至插入65cm时,抽取胃液,检查管端确在胃内,并抽出胃内积血,先向胃囊内充气150~200ml,至囊内压约50mm Hg,封闭管口,轻轻向外牵引三腔管,使胃囊压迫贲门胃底,利用滑轮装置在管端悬以0.5kg重物做牵引压迫。③抽取胃液观察止血效果,若仍有出血,再向食管囊充气100~150ml,至囊内压约40mm Hg,封闭管口,以压迫食管。④置管后,胃管接胃肠减压器或用生理盐水反复灌洗,观察止血效果,同时清除积血以减少氨在肠道吸收,避免血氨升高而诱发肝性脑病。

(3)置管后护理:①病人头转向一侧,及时清除口腔、鼻腔及咽腔分泌物,以防误吸引起吸入性肺炎。②用液状石蜡润滑鼻腔,保持黏膜湿润。③观察调整牵引绳松紧度,防止口、鼻黏膜长期受压发生糜烂、坏死;三腔管应每24h放松牵引、放气15~30min,如出血未止,再注气加压,使食管、胃底黏膜局部血液循环暂时恢复,避免受压过久而糜烂、坏死。④观察、记录胃肠减压引流液的量和颜色,判断出血是否停止,这是决定紧急手术与否的关键。⑤防止窒息,当胃囊破裂或漏气时,导管可上移使食管囊阻塞喉部,引起呼吸困难甚至窒息。一旦发生应立即抽出气体,拔出三腔管。⑥拔管。三腔管放置时间不宜超过3d,以免食管、胃底黏膜长时间受压而缺血、坏死。三腔管放置48~72h可考虑拔管。拔管前,先放松牵引,彻底抽出囊内气体,保留管道继续观察24h,若未再出血,即可拔管。拔管时,先让病人口服液状石蜡20~30ml,然后缓慢、轻巧地拔出三腔管。若气囊压迫48h后,胃管内仍有新鲜血液抽出,说明压迫止血效果不佳,应做好紧急手术的准备。

(三)术前准备

术前1周开始应用维生素K。分流术前2~3d口服肠道不吸收的抗生素,减少肠道氨的产生,预防术后肝性脑病;术前1d晚清洁灌肠;术前一般不放置胃管,以免导致胃底-食管下段静脉破裂出血。

(四)术后护理

1.病情观察 密切观察病人的呼吸、脉搏、血压、神志及面色变化;观察胃肠减压和腹腔引流液的性状、量和颜色,若引流出较多的新鲜血液,应考虑是否发生了内出血。

2.保护肝功能 继续保肝治疗。缺氧可加重肝功能损害,术后应予吸氧。

3.饮食 指导病人从流质逐步过渡到正常饮食,保证热量供给。

4.做好腹腔引流管的护理。

5.观察和预防并发症

(1)血管吻合口破裂出血:分流术后48h内,病人取平卧位,2~3d改半卧位,避免多活动,翻身动作要轻柔;不宜过早下床,一般需卧床1周,以防血管吻合口破裂出血。

(2)肝性脑病:分流术使门静脉向肝的灌注量减少而加重肝功能损害;部分或全部门静脉血未经肝解毒而直接进入体循环,使血氨含量增高;加之术前肝已有不同程度受损及手术对肝功能的损害,术后易诱发肝性脑病。因此,应限制蛋白质的摄入,减少血氨产生。术前改善肝功能,术后观察病人的性格行为及意识改变,遵医嘱测定血氨浓度,对症使用谷氨酸钾、谷氨酸钠,降低血氨水平。

(3)静脉血栓形成:脾切除术后血小板迅速升高,有诱发静脉血栓形成的危险。脾切除术后不再使用维生素K及其他止血药。2周内每日或隔日复查1次血小板,若超过600×109/L,应协助抗凝血治疗,并注意用药后凝血时间变化。

【护理评价】

1.病人的体液量是否得到补充,生命体征及尿量是否恢复正常。

2.病人的腹水是否减少,体液是否维持平衡。

3.病人的肝功能及营养状况是否得到改善。

4.病人有无并发症发生,出现相应并发症是否得到有效的预防和及时发现处理。

5.病人焦虑、恐惧感有无减轻,情绪是否稳定。

6.病人是否能说出预防再出血及保护肝功能的相关措施。

【健康教育】

1.向病人讲解疾病的相关知识

(1)向病人及家属讲解门静脉高压症的病因及症状,说明其严重程度。门静脉高压症的外科治疗并未解决肝硬化,术后出血、肝昏迷的危险仍然存在,需终身加强保肝措施,切勿掉以轻心,一旦有出血征象,立即来院就诊。

(2)勿滥用药物。肝硬化病人肝功能降低,药物在肝内的解毒过程减慢,易在体内蓄积,对肝造成进一步损害。

(3)按医嘱服用保肝药,定期复查肝功能。

2.指导病人合理饮食

(1)饮食要有规律,少食多餐,以糖类食物为主,易消化、无刺激、少纤维素饮食。

(2)食物应细嚼慢咽,口服药片应磨成粉末冲服,避免干硬、粗糙、过热、辛辣食物,以免损伤食管和胃黏膜,诱发再出血。

3.指导病人建立健康的生活习惯

(1)生活要有规律,避免劳累,保证充分休息,充足睡眠。

(2)禁烟、酒,少浓茶、咖啡。避免增加腹内压,如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便、抬举重物等。

(3)保持心情舒畅、乐观,消除紧张、焦虑、恐惧、抑郁,避免情绪波动而诱发出血。

(邵春芬)

临床思维

女,55岁,反复呕血3年,1d前进食油炸食物后突然又呕血800ml。病人精神紧张。体格检查:贫血貌,体温36.8℃,脉搏96/min,血压82.5/60mm Hg,心肺无特殊,腹软,蛙状腹,脾肋下3cm,移动性浊音(+)。实验室检查:肝功能,SGPT为120U(赖氏法);A/G比值为0.82∶1,总胆红素35μmol/L。纤维胃镜检查:食管曲张静脉出血。

请分析:

(1)胃底、食管下段曲张静脉出血常见诱因是什么?

(2)胃底、食管下段曲张静脉出血有哪些特点?

(3)此时病人存在哪些主要护理诊断/问题?依据是什么?

(4)术后应采取哪些护理措施?

(5)术前准备需要放置胃管吗?若需要灌肠,用何种溶液?为什么?