【护理评估】
(一)健康史和相关因素
1.病因 由于肝有双重血液供应,又通过胆道与肠道相通,因而受细菌感染的机会多。病原菌入侵肝的常见途径有以下几种。
(1)胆道:是最主要的入侵途径和最常见的病因。急性化脓性胆管炎时,细菌沿胆管上行、感染肝而形成肝脓肿。
(2)肝动脉:体内任何部位的化脓性病变,如急性上呼吸道感染、肺炎、骨髓炎、痈等,病原菌均可能随肝动脉侵入肝,在肝内形成脓肿。
(3)门静脉系统:化脓性阑尾炎、细菌性痢疾、痔核感染等,可引起门静脉属支的血栓性静脉炎,以及脓毒栓子脱落经门静脉系统入肝,引起肝脓肿。
(4)淋巴系统:肝毗邻部位的感染,如膈下脓肿或肾周脓肿等,细菌可经淋巴系统入侵肝。
(5)肝开放性损伤:细菌直接从伤口侵入肝。
2.病理 细菌侵入肝后,即引起肝的炎症反应。在机体抵抗力低下或治疗不及时的情况下,炎症将进一步扩散,可以形成单发或多发的脓肿。由于肝血供丰富,一旦脓肿形成,大量毒素被吸收入血,临床上出现严重的毒血症表现。肝脓肿如果未能得到适当的控制,可向膈下、腹腔、胸腔穿破。
(二)身体状况
1.临床表现
(1)症状
寒战和高热:是最常见的早期症状。体温可高达39~40℃,一般为稽留热或弛张热,伴多汗,脉率增快。
肝区疼痛:由于肝大、肝包膜急性膨胀和炎性渗出物的局部刺激,多数病人出现肝区持续性胀痛或钝痛,有时可伴有右肩牵涉痛或胸痛。
消化道及全身症状:由于细菌毒素吸收及全身消耗,病人有乏力、食欲减退、恶心、呕吐;少数病人可有腹泻、腹胀及难以止住的呃逆等症状。
(2)体征:肝大,肝区压痛、叩击痛。若脓肿位于肝前下缘比较表浅部位,可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛。严重者可出现黄疸。病程较长者,常有贫血。
(3)并发症:细菌性肝脓肿可引起严重并发症,死亡率极高。肝脓肿破溃可致膈下脓肿或急性腹膜炎;也可破入胸腔引起胸腔积液,病人常有突然出现的剧烈胸痛、寒战、高热;左肝脓肿可穿破心包发生心包积液,严重者导致心脏压塞;少数肝脓肿可穿破血管壁引起上消化道大出血。
2.辅助检查
(1)实验室检查:①血白细胞计数增高,中性粒细胞可高达90%以上,有核左移现象和中毒颗粒;有时血细胞比容下降;②肝功能检查可见轻度异常。
(2)影像学检查。①X线检查示:肝阴影增大,右膈肌抬高和活动受限;②B超:能分辨肝内直径为2cm的液性病灶,并明确其部位和大小,为首选的检查方法;③放射性核素扫描、CT、MRI和肝动脉造影对诊断肝脓肿有辅助作用。
(3)诊断性肝穿刺:必要时可在肝区压痛最剧烈处或在超声探测引导下施行诊断性穿刺,抽出脓液即可证实。
(三)处理原则
1.非手术治疗 适用于急性期尚未局限的肝脓肿和多发性小脓肿。
(1)支持治疗:积极提供支持治疗,包括纠正水、电解质、酸碱失衡;肠内、外营养支持;必要时少量多次输血,纠正低蛋白血症;改善肝功能和增强机体抵抗力。
(2)应用抗生素:大剂量、联合应用抗菌药。一般选用青霉素、甲硝唑、头孢菌素类等,或根据细菌培养及药物敏感试验结果选择有效抗菌药。
(3)经皮肝穿刺脓肿置管引流术:单个较大的脓肿可在B型超声引导下穿刺抽脓,抽除脓液后可向脓腔内注入抗菌药,或经穿刺置管做持续引流和冲洗。
(4)中医中药治疗:以清热解毒为主。
2.手术治疗 脓肿切开引流术适用于较大的脓肿,疑有穿破可能或已并发腹膜炎、脓胸者。常用的手术方法有经腹腔肝脓肿切开引流术、经腹膜外肝脓肿切开引流术。如果脓肿已向胸腔穿破,或由胆道感染引起的肝脓肿,应同时行胸腔引流和胆道引流。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.体温过高 与肝脓肿及其产生的毒素吸收有关。
2.营养失调 低于机体需要量,与进食减少、感染引起分解代谢增加有关。
3.潜在并发症 腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克等。
【护理措施】
(一)有效控制感染,做好高热护理
1.引流管护理 旨在彻底引流脓液,促进脓腔闭合。
(1)固定:妥善固定引流管,防止滑脱。
(2)体位:采取半卧位,以利引流和呼吸。
(3)保持引流通畅:每天用生理盐水多次或持续冲洗脓腔。
(4)严格无菌操作:每天更换引流瓶。
(5)观察:观察和记录脓腔引流液的颜色、性状和量。
(6)拔管:当脓腔引流液少于10ml时,可拔除引流管,改为凡士林纱条引流,适时换药,直至脓腔闭合。
2.高热护理
(1)病室内温度和湿度:保持病室空气清新,定时通风,维持室温于18~22℃,湿度为50%~70%。
(2)保持舒适:病人衣着适量,及时更换汗湿的衣裤和床单,以保持清洁和舒适。
(3)观察:加强对体温的动态观察。
(4)维持体液平衡:除须控制入水量者外,保证高热病人每天至少摄入2000ml液体,记录出入水量,以防缺水。
(5)降温:采用物理或药物降温,如头枕冰袋、乙醇擦浴、灌肠(4℃生理盐水)等,必要时用解热镇痛药,如柴胡。
(6)应用抗生素:遵医嘱正确合理应用抗菌药,并注意观察药物不良反应。
(二)病情观察
加强对生命体征和腹部体征的观察,注意脓肿是否破溃引起腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染等严重并发症。肝脓肿若继发脓毒血症、急性化脓性胆管炎或出现中毒性休克征象时,可危及生命,应立即抢救。
(三)营养支持
肝脓肿系消耗性疾病,应鼓励病人多食高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物、保证足够的液体摄入量,必要时少量多次输血或提供肠内、外营养支持。
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