原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是我国常见的恶性肿瘤之一,高发于东南沿海地区。可发生于任何年龄,以40~49岁男性多见。分别占男、女性恶性肿瘤的第三、四位。
【护理评估】
(一)健康史和相关因素
1.病因 原发性肝癌的病因和发病机制尚未确定。根据流行病学调查和临床观察提示,与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素、亚硝胺类致癌物和水土因素等密切相关。
病毒性肝炎,特别是乙型肝炎的反复发作,易演变为肝硬化,继而发展为肝癌,常称为“三步曲”。
2.病理生理
(1)病理类型:按大体类型可分为三类:结节型、巨块型和弥漫型。以结节型多见,单发或多发,结节状、大小不等、散在分布,多伴有肝硬化;巨块型常为单发,也可由多个结节融合而成,癌块直径较大,易出血、坏死,但肝硬化程度轻微;弥漫型最少见,结节大小均等、呈灰白色、密布于全肝,肉眼难以和肝硬化区别,病情发展迅速,预后极差。
按组织学类型可分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型三类,我国以肝细胞型多见,约占91.5%。
(2)转移途径
血行转移:为主要的转移途径,癌肿极易侵犯门静脉分支,形成门静脉内癌栓,癌栓沿门静脉系统在肝内直接播散,甚至阻塞门静脉主干、导致门静脉高压;肝外血行转移依次见于肺、骨、脑等。
淋巴转移:主要累及肝门淋巴结,其次为胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。
直接蔓延:癌肿可直接侵犯邻近组织、脏器,如膈肌、胸腔等。
种植转移:癌细胞脱落可种植转移到腹腔、盆腔。
(二)身体状况
1.临床表现 早期缺乏特征性表现,一旦出现症状多为进展期肝癌。
(1)肝区疼痛:为最常见的症状,半数以上病人以此为首发症状。多为持续性隐痛、刺痛或胀痛,疼痛逐渐加重,甚至难以忍受。疼痛部位常与癌肿部位密切相关,如位于肝右叶顶部的癌肿累及膈肌,有右肩背部牵涉痛。当肝癌结节发生坏死、破裂、出血时,则表现为突然出现的右上腹剧痛,并有腹膜刺激征等急腹症表现。
(2)肝大:为中、晚期肝癌最常见的主要体征。肝呈进行性肿大、质地较硬、边缘不规则、表面凸凹不平、有明显结节或肿块。
(3)全身及消化道症状:主要表现为消瘦、乏力、食欲缺乏、腹胀或腹泻等,易被忽视。部分病人可有不明原因的持续性低热或不规则发热,抗生素治疗无效。晚期,体重呈进行性下降,可伴有贫血、黄疸、腹水、出血、水肿等恶病质表现。
(4)其他症状:少数病人可有低血糖、红细胞增多症等特殊表现,如发生肺、骨、脑等肝外转移,可出现相应的临床症状。
(5)并发症:主要有肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染等。
2.辅助检查
(1)定性诊断
甲胎蛋白(AFP)测定:对诊断肝细胞癌有相对专一性,阳性率可达80%。可用于普查,有助于发现无症状的早期病人,但可有假阳性,故应做动态观察。AFP呈持续阳性或定量>500μg/L,并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等后,即可考虑肝癌的诊断。
血清酶学:对原发性肝癌的诊断缺乏专一性和特异性,只能作为辅助指标,如:血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶、同工酶等均可增高。
(2)定位诊断
B超检查:能发现直径为2cm或更小的病变,可显示肿瘤的部位、大小、形态及肝静脉或门静脉有无癌栓等,诊断正确率可达90%以上,是目前肝癌定位检查中首选的一种方法。
放射性核素肝扫描:应用198 Au、99m Tc、131 I玫瑰红、113m In等进行肝扫描,肝癌诊断的阳性符合率为85%~90%,但不能显示直径<3cm的病变。
CT和MRI检查:可检出直径1.0cm左右的小肝癌,能显示肿瘤的位置、大小、数目及与周围脏器和重要血管的关系,诊断符合率达90%以上。
选择性腹腔动脉或肝动脉造影:可明确病变的部位、大小、数目和分布范围。对直径<2.0cm的小肝癌,诊断符合率可达90%;对血管丰富的癌肿,可分辨直径≥1.0cm的肿瘤;选择性肝动脉造影或数字减影肝血管造影,可发现直径仅0.5cm的肿瘤。
肝穿刺活组织检查:在B超引导下行细针穿刺活检,具有确诊意义,但有出血、肿瘤破裂和沿针道转移的危险。
(三)处理原则
早期诊断、早期治疗,根据不同病情进行综合治疗是提高疗效的关键。
1.手术治疗 早期施行手术切除仍是目前首选的最有效的治疗方法。小肝癌的手术切除率高达80%以上,手术病死率低于2%,术后5年生存率可达60%~70%。
(1)肝切除术
适应证:①肿瘤局限于肝的一叶或半肝以内而无严重肝硬化;②第一、第二肝门及下腔静脉未受侵犯;③全身状况良好,心、肺、肾等重要脏器功能无严重障碍,肝功能代偿良好、转氨酶和凝血酶原时间基本正常。
禁忌证:有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移及全身衰竭等晚期症状者。
手术方式:有肝叶切除、半肝切除、肝三叶切除或局部肝切除等。
(2)对不能切除的肝癌的外科治疗:可视病情术中采用肝动脉结扎、肝动脉栓塞、射频、冷冻、激光、微波等治疗,有一定疗效。
(3)肝移植:原发性肝癌是肝移植的指征之一。
2.非手术治疗
(1)局部治疗:B超引导下经皮穿刺肿瘤内行射频、微波、注射无水乙醇治疗。
(2)肝动脉栓塞化疗:①不能手术切除癌肿者或作为肿瘤姑息切除的后续治疗,可经肝动脉和(或)门静脉插管化疗(或皮下埋藏式灌注装置行微量连续灌注);②对未经手术而估计不能切除者,可行放射介入治疗,即经股动脉插管至肝动脉,注入栓塞剂(常用碘油)和抗癌药行化疗栓塞。常用化疗药物有氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、卡铂、表柔比星、阿霉素等。
3.其他治疗 如放射治疗、免疫治疗、中医中药治疗、基因治疗等。
(四)心理和社会支持状况
1.认知程度 病人对拟采取的治疗方法、疾病预后等知识的了解程度。
2.心理承受能力 病人对手术、预后产生的恐惧、焦虑程度和心理承受能力。家属对本病及其治疗方法、预后的认知程度及心理承受能力。
3.经济状况 家庭对病人手术、化疗等治疗的经济承受能力。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.预感性悲哀 与担忧疾病预后和生存期限有关。
2.疼痛 与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或癌肿破裂、手术损伤有关。
3.营养失调 低于机体需要量,与食欲缺乏、出血及肿瘤导致消耗增加有关。
4.潜在并发症 肝性脑病、上消化道出血等。
【护理目标】
1.病人愿意表达自己的悲哀,能正确面对疾病,并参与对治疗和护理的决策。
2.病人疼痛减轻或缓解。
3.病人的营养状况得到改善。
4.并发症得到有效预防,及时发现及处理。
【护理措施】
(一)一般护理
1.心理护理 肝癌的诊断,无论对病人还是家庭都是重大的打击。病人往往有自卑、不公平、悲痛等情绪,此时更需要家庭和社会的关爱,尤其是医护人员热心、耐心和周到的服务。护士应尊重病人并表达同情和理解,通过与病人的交流和沟通,了解病人的情绪和心理变化,鼓励其表达出自己的想法和担忧,帮助其正视现实,增强应对能力,树立战胜疾病的信心,积极参与和配合治疗。对晚期病人应重视情感上的支持,鼓励家属与病人共同面对疾病,互相扶持,使病人尽可能平静舒适地度过生命的最后历程。
2.疼痛的护理 在肝癌病人中大约80%以上有中度至重度的疼痛,是造成病人焦虑的主要原因之一,持续性疼痛不仅影响病人的正常生活,而且引起严重的心理变化,甚至丧失生存的希望。故应帮助病人从癌痛中解脱出来,遵医嘱给予止痛药或采用镇痛泵镇痛。
3.营养支持 以富含蛋白质、热量、维生素和膳食纤维的饮食为原则,按病人饮食习惯,提供其喜爱的色、香、味俱全的食物,以刺激食欲。创造舒适的进餐环境,避免呕吐物等不良刺激。若有食欲缺乏、恶心、呕吐现象,可在口腔护理或使用止吐药后,采用少量多餐制。必要时提供胃肠外营养支持,补充白蛋白等。
(二)术前准备
1.全身支持疗法和保肝治疗 遵医嘱静脉输入白蛋白、血浆及全血,纠正贫血、低蛋白血症及凝血功能障碍,并应用保肝药物。
2.改善凝血功能 对合并有黄疸者,常规应用维生素K1或维生素K3。
3.肠道准备 术前3d口服抗生素,术前1d用生理盐水做清洁灌肠,减少血氨来源。
(三)术后护理
1.病情观察 肝手术后,特别是广泛性肝叶切除后易发生诸多并发症,如肝断面出血、胆汁渗漏、肝性脑病和上消化道出血(诱发门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血及应激性溃疡)等。因而,术后必须严密观察生命体征、意识状态、腹部症状和体征及各种引流管引流情况,准确记录24h出入水量,如发现并发症发生,应及时与医师联系,并认真做好相应的治疗护理工作。
2.体位及活动 术后24h内卧床休息,术后2d血压平稳后可采取半卧位,协助翻身,鼓励深呼吸,但不宜过早起床活动,避免剧烈咳嗽,防止肝断面出血。
3.饮食及营养 术后禁食,胃肠功能恢复后给予流质,以后酌情改半流质、普通饮食。广泛肝切除后可使用要素饮食或静脉营养支持,术后2周内应补充适当的白蛋白和血浆,以提高机体的抵抗力。
4.疼痛护理 肝叶和肝局部切除术后疼痛剧烈者,应积极有效地止痛。术后48h,若病情允许,可取半卧位,以降低切口张力。
5.引流管护理 引流管应妥善固定,避免受压、扭曲和折叠,保持引流通畅;严格遵守无菌原则,每天更换引流袋,并准确记录引流液的色、质、量。若引流量逐渐减少,且无出血及胆汁,引流管一般可在术后3~5d拔出;若血性引流液呈持续性增加,应警惕腹腔内出血,及时通知医师,必要时完善术前准备行手术探查止血。
6.维持体液平衡及保护肝功能 ①静脉输液,补充水、电解质,维持体液平衡;②遵医嘱应用止血药、维生素K3及输入新鲜血液;③积极保肝治疗,接受半肝以上切除者,间歇给氧3~4d;④继续应用抗生素,防止感染。
7.肝动脉插管化疗的护理
(1)向病人解释肝动脉插管化疗的目的及注意事项。
(2)做好导管护理:①妥善固定和维护导管;②严格遵守无菌原则,每次注药前消毒管端,注药后用无菌纱布包扎,防止细菌沿导管发生逆行感染;③防止导管堵塞,注药后用肝素溶液(50U/ml)2~3ml冲洗导管;④治疗期间病人可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐、食欲缺乏及不同程度的血白细胞减少。若症状严重,血白细胞计数<3×109/L,暂停化疗。
(3)拔管后,压迫穿刺点15min且卧床24h,防止局部形成血肿。
【护理评价】
1.病人愿意表达自己的悲哀,能正确面对疾病,并参与对治疗和护理的决策。
2.病人疼痛减轻或缓解。
3.病人的营养状况得到改善。
4.并发症得到有效预防,及时发现及处理。
【健康教育】
1.休息 充分休息,适量活动,切忌过量、过度运动。
2.营养 多吃富含蛋白质的食物和新鲜蔬菜、水果,食物以清淡、易消化为宜。伴有腹水、水肿者,应限制食盐摄入量。
3.预防肝性脑病 可适量应用缓泻药,保持大便通畅,以免因肠腔内氨吸收导致血氨升高。
4.随访 遵医嘱坚持化疗或放疗,定期复查。嘱咐病人和家属,一旦有水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸或疲倦等症状时,及时就诊。
(陈月琴)
临床思维
男性,33岁,因急性阑尾炎入院,入院后拒绝手术,予以抗感染治疗,后出现寒战、高热,右上腹痛。体格检查:急性病容,巩膜黄染,右上腹压痛,肝大,肝区叩击痛明显。实验室检查白细胞数21×109/L,中性粒细胞比例0.90。B型超声波检查提示肝占位病变。
(1)该病人可能的疾病诊断是什么?
(2)脓肿较大,应采取何种治疗措施?
(3)应给予哪些护理措施?
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