胆石病和胆道感染病人的护理

胆石病是指发生在胆囊和胆管内的结石。胆道感染是指胆囊壁和(或)胆管壁受到细菌的侵袭而发生的炎症反应,胆汁中有细菌生长。胆石病和胆道感染是胆道系统最常见的疾病,常同时存在,互为因果。

【护理评估】

(一)健康史和相关因素

1.胆石的形成原因 胆石形成的原因十分复杂,至今未完全阐明,一般认为主要与胆道感染和代谢异常等因素有关。

(1)胆道感染:①胆道感染,胆汁内的大肠埃希菌产生β-葡萄糖醛酸酶,将结合胆红素水解为非结合胆红素,与钙结合形成胆红素钙,促发胆色素结石形成;②细菌、虫卵、炎症坏死组织的碎屑可作为结石的核心,形成结石;③胆道感染常有Oddi括约肌痉挛,胆道梗阻,胆汁淤积、浓缩、沉淀,形成结石。

(2)代谢异常:胆汁中有重要临床意义的溶质成分是胆盐、胆固醇、胆色素、卵磷脂,其中胆汁中胆盐、胆固醇、卵磷脂的适当比例是维持胆固醇呈溶解状态的必要条件。当代谢异常,使胆固醇浓度升高或胆盐、卵磷脂浓度下降,三者比例失调,胆固醇则呈过饱和状态而析出形成结石。

2.胆石的类型及分布(图20-2)

图20-2　胆石的类型及分布

(1)胆固醇结石:占结石总数的50%,以胆固醇为主。白黄或灰黄色,多面体或椭圆形,表面光滑,质硬,剖面呈放射状,X线检查多不显影。80%的胆固醇结石发生于胆囊内。

(2)胆色素结石:占结石总数的37%,以胆红素为主。棕色或棕红色,粒状或长条状,质松软、易碎或泥沙样,含钙较少,X线检查一般不显影。75%发生于胆管内。

(3)混合结石:占各种结石的6%左右,由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合而成。结石呈现不同的形状和色泽,剖面呈层状。含钙较多,X线检查多可显影。其中60%发生在胆囊内,40%在胆管内。

3.病因 胆石病和胆道感染互为因果关系。

(1)胆道结石是引起胆道感染的主要原因:根据胆囊内有无结石可将胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。结石性胆囊炎多由于结石引起胆囊管梗阻、胆汁淤积、细菌繁殖而发病;非结石性胆囊炎较少,是由于胆囊排空功能障碍、致病菌经胆道逆行或血行侵入而引起。胆管的炎症,同样可因结石梗阻等因素所致。

(2)长期反复胆道感染是促成结石的重要原因。

(3)胆道蛔虫病也是引起胆道感染和胆道结石的重要因素。

总之,胆汁淤积、胆道结石和胆道感染,三者之间互为因果关系。

4.病理生理

(1)胆结石和急性胆囊炎:急性胆囊炎分为急性结石性胆囊炎和急性非结石性胆囊炎。约95%的急性胆囊炎合并胆囊结石,称为急性结石性胆囊炎,未合并胆囊结石者,称为急性非结石性胆囊炎,两者的病理过程基本相同,但急性非结石性胆囊炎更容易发生胆囊坏疽和穿孔。

当结石或其他原因致胆囊管梗阻时,胆汁淤积,胆囊内压力增高,胆囊肿大,黏膜充血、水肿,渗出增多,称为急性单纯性胆囊炎;若梗阻未解除或炎症未控制,病情继续发展,胆囊壁充血、水肿加重,出现瘀斑或脓苔,部分黏膜坏死脱落,甚至浆膜也有纤维素和脓性渗出物,即为急性化脓性胆囊炎;若梗阻仍未解除,胆囊内压力继续升高,胆囊壁张力增高,血管受压导致血液循环障碍时,整个胆囊呈片状缺血坏死,即为急性坏疽性胆囊炎;若胆囊炎症继续加重,积脓增多,胆囊内压力增高,在胆囊壁的缺血、坏死处极易造成穿孔,引起胆汁性腹膜炎。

(2)慢性胆囊炎:由于胆囊受炎症和结石的反复刺激,胆囊壁炎性细胞浸润和纤维组织增生,胆囊壁增厚,可与周围组织粘连,甚至出现胆囊萎缩,失去收缩和浓缩胆汁的功能。

链接　胆囊积液

胆囊黏膜本身每日可分泌约20ml的黏液,以保护胆囊黏膜不受胆汁侵蚀和润滑胆囊黏膜利于胆汁的排出。当胆囊管完全梗阻但未合并感染时,胆汁中胆红素被吸收,胆囊黏膜分泌的黏液积存在胆囊内成为无色透明液体,称为“白胆汁”。此时的胆囊被称胆囊积液。

(3)胆管结石及胆管炎:根据胆管内结石所在部位及梗阻程度不同,其病理生理变化不尽相同。①肝外胆管结石多位于胆总管下端,主要病理改变有:胆管梗阻、继发感染、肝细胞损害、胆源性胰腺炎;②肝内胆管结石可局限于一叶肝内胆管,也可广泛分布于两叶,以肝左叶居多。肝内胆管结石多合并肝外胆管结石,除具备肝外胆管结石的一些病理改变外,还可引起肝内胆管狭窄、胆管炎或肝胆管癌的病理变化。

(4)急性梗阻性化脓性胆管炎:胆管完全梗阻后引起梗阻以上胆管扩张,胆管壁充血、水肿、增厚;黏膜糜烂,形成溃疡;继发感染后,胆管腔内充满脓性胆汁,胆道内压力升高,当升至1.96k Pa(40cm H2 O)时,胆管内细菌和毒素即可逆行入肝窦,形成胆源性脓毒症或感染性休克,称为急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST),或称为急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC)。

胆道结石及胆道感染长期刺激,有引起癌变的可能。

(二)身体状况

1.临床表现

(1)胆囊结石及急性胆囊炎:胆囊结石(cholecystolithiasis)常与急性胆囊炎(acute cholecystitis)并存,多见于成年女性。急性胆囊炎病人约95%有胆囊结石。

单纯性胆囊结石、无梗阻和感染时,常无临床症状或仅有轻微的消化系统症状。无临床症状,仅在体检或手术时发现的结石,称为“静止性胆囊结石”或“无症状胆囊结石”。当结石嵌顿时,可出现下列症状和体征。

胆绞痛:常于饱餐、进油腻食物后,或在夜间发作。典型的表现为突发性右上腹剧烈绞痛,阵发性加重,常向右肩背部放射。

消化道症状:常伴恶心、呕吐、食欲缺乏、腹胀、腹部不适等非特异性消化道症状。

发热:如胆囊积脓、坏疽、穿孔,常表现为畏寒、发热。

黄疸:10%~25%的病人出现轻度黄疸。

墨菲征(Murphy)阳性:检查者将左手平放于病人的右肋部,拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处,嘱病人缓慢深吸气,使肝下移,若因拇指触及肿大胆囊发生疼痛而突然屏气为阳性。

病人右上腹部有压痛和肌紧张。若胆囊穿孔,则出现急性弥漫性腹膜炎症状和体征。

辅助检查:a.血白细胞计数及中性粒细胞比例增高;b.B超检查示胆囊增大、壁厚,大部分病人可见到胆囊结石影像。

(2)慢性胆囊炎:慢性胆囊炎(chronic cholecystitis)大多数继发于急性胆囊炎,是急性胆囊炎反复发作的结果,70%~95%合并胆囊结石。临床表现常不典型,多数病人有典型胆绞痛史。表现为腹胀不适、厌食油腻,嗳气等消化不良症状及右上腹和肩背部隐痛。体检示右上腹轻压痛。

辅助检查:B超检查显示胆囊壁厚,胆囊腔缩小或萎缩,可伴有结石。口服胆囊造影表现为胆囊显影淡或不显影,排空功能减退或消失。

(3)胆管结石及急性胆管炎:肝外胆管结石可原发于胆总管或继发于肝内胆管结石和胆囊结石。其临床表现取决于结石造成梗阻的程度和继发感染的轻重。当结石阻塞胆管并继发感染时可出现典型的胆管炎表现,即腹痛、寒战高热、黄疸,称夏柯(Charcot)三联征。

腹痛:位于剑突下或上腹部,呈阵发性、刀割样绞痛,或持续性疼痛阵发性加剧,向右肩背部放射。是由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部,引起胆管梗阻,胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致。

寒战高热:继剧烈绞痛之后,出现寒战、高热,体温可高达39~40℃,呈弛张热。系因胆道梗阻后继发感染所致。

黄疸:胆道梗阻后即可出现黄疸,其轻重程度与梗阻的程度及是否继发感染有关。黄疸时常有尿色变深,粪色变浅,有的可出现皮肤瘙痒。胆石梗阻所致的黄疸多呈间歇性和波动性。

(4)急性梗阻性化脓性胆管炎:病人多有胆道疾病史或胆道手术史。起病急骤,病情进展快。临床表现除具有一般胆道感染的夏柯三联征(腹痛、寒战高热、黄疸)外,还可出现休克、中枢神经系统抑制的表现,称雷诺(Reynolds)五联征。

病人为突发性剑突下或右上腹部胀痛或绞痛,继之寒战高热伴恶心、呕吐。若病情继续发展,多数病人可出现明显黄疸;但若为一侧肝内胆管梗阻,可不出现黄疸。近半数病人很快出现神经系统症状,如神志淡漠、烦躁、谵妄或嗜睡、神志不清、甚至昏迷,严重者可在短期内出现代谢性酸中毒、感染性休克的表现。若不及时救治可在短期内迅速死亡。

(5)肝内胆管结石:可无症状或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛不适,合并感染时可出现Charcot三联征或引起急性梗阻性化脓性胆管炎,可引起胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘,感染反复发作可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等,甚至并发肝胆管癌。

2.辅助检查

(1)实验室检查:①合并感染时白细胞计数升高,中性粒细胞比例升高。②肝细胞损害时,血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。③血清胆红素、尿胆红素升高,尿胆原降低或消失,粪中尿胆原减少。

(2)影像学检查:B超检查、胆囊造影、经皮肝穿刺胆道造影(PTC)、经十二指肠逆行胆胰管造影(ERCP)、CT等以助诊断。

(三)处理原则

胆石症和胆道感染病人,在急性发作期宜先采用非手术治疗,待症状控制后作进一步检查,明确诊断,然后酌情选用合理的治疗方法。如病情严重或非手术治疗无效,则应及时手术。

1.非手术疗法 急性发作期可使用抗生素消除炎症,纠正水、电解质和酸碱失衡,解痉止痛。对胆绞痛病人,可用哌替啶和阿托品,禁用吗啡,因吗啡能引起Oddi括约肌痉挛。病情稍缓解后,可服用中药,疏肝利胆,清除结石。

2.手术疗法

(1)胆囊造口术:达到减压引流的目的。适用于极少数高度危重不能耐受较长时间手术或局部炎症水肿、粘连严重者,此类病人需待3个月后病情稳定时再行胆囊切除术。

(2)胆囊切除术:适用于诊断明确反复发作的胆囊结石。

(3)胆总管探查、切开取石和T管引流术:适用于有梗阻性黄疸病史者、反复发作的胆管炎、手术中发现胆总管内结石、蛔虫、肿块及胆总管扩张等病人。

(4)肝叶切除、肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术:肝内胆管结石反复并发感染而形成局限性病灶,同时有肝叶萎缩者,可行病变肝叶切除、肝胆管空肠Roux-en-Y吻合内引流术。

(5)腹腔镜胆囊切除术(LC):适用于多数非急性发作期的慢性胆囊炎和(或)伴胆囊结石病人。操作是在电视腹腔镜的窥视下,通过腹壁的3~4个小戳孔,将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术。因损伤小,疼痛程度轻,术后恢复快等特点,已迅速普及。

急性重症胆管炎治疗的关键是及早手术解除胆道梗阻,有效地降低胆管内压力。通常采用的是胆总管切开减压、T管引流术。术前短时间内积极准备,包括联合使用足量有效的抗生素、纠正水电解质紊乱及酸中毒、恢复血容量等,控制感染,纠正休克以挽救生命。也可行非手术置管减压引流,如胆囊穿刺置管术、PTCD等。

(四)心理和社会支持状况

1.心理承受能力 病人对本次发病的心理状态,有无因反复发作而焦虑、烦躁等。

2.家庭、社会支持状况 家庭的经济承受能力及支持程度。

3.认识程度 病人对疾病的发展、治疗、护理措施及术后康复知识的了解程度。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.疼痛 与胆道梗阻所致胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛有关。

2.体温过高 与胆道感染有关。

3.营养失调 低于机体需要量,与进食减少、消耗增加有关。

4.焦虑、恐惧 与胆道疾病反复发作有关。

5.潜在并发症 黄疸、胆道出血、胆瘘。

【护理目标】

1.病人自述疼痛减轻。

2.胆道感染得以控制,体温恢复正常。

3.病人的营养状况得到改善。

4.病人情绪稳定,自述焦虑减轻。

5.并发症得到及时发现和处理。

【护理措施】

(一)一般护理

1.病情观察 密切观察病人的神志、T、P、R、Bp及腹部症状和体征的变化,若出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大等,应考虑病情加重,及时报告医师,积极进行处理。

2.缓解疼痛 胆石症病人的疼痛多为难以忍受的绞痛,故应帮助病人减轻疼痛,如给予舒适的体位,可采用下肢弯曲的仰卧位或侧卧位,以降低腹壁张力,使腹痛减轻。必要时遵医嘱应用解痉止痛药物。

3.改善和维持营养状态 营养不良会影响术后伤口愈合,必须注意饮食调节和营养补充,重点是蛋白质和各种维生素的供给。应给予高蛋白、高糖、高维生素、低脂的普通饮食或半流质饮食,必要时提供胃肠外营养补充,以改善和维持病人良好的营养状况。

4.维持体液平衡 急危重病人及准备手术者禁食,由静脉补充液体及电解质。并发休克者常合并代谢性酸中毒,应遵医嘱应用碳酸氢钠。维持水、电解质及酸碱平衡。

5.皮肤护理 黄疸病人皮肤瘙痒时,可外用炉甘石洗剂止痒,温水擦浴,防止抓破皮肤。

6.心理护理 多数病人对术前的各项检查和手术产生紧张恐惧等心理,术前要针对病人的心理状况,做细致的解释和安慰。根据病人不同的文化层次和疾病情况,说明疾病的有关知识、手术的重要性和必要性。为病人创造舒适安静的环境,室内温度与湿度合适,必要时夜间可适当给予镇静药物,以促进睡眠。

(二)术前准备

1.对有黄疸和凝血机制障碍的病人,注射维生素K。

2.拟行胆肠吻合术者,术前3d口服卡那霉素、甲硝唑等,术前1d晚行清洁灌肠。

3.拟行LC手术者,嘱病人低脂饮食,防止引起胆囊炎急性发作而影响LC手术的进行;备皮范围同常规剖腹术,尤其应注意脐部清洁,以免由此引起腹腔污染。

(三)开腹手术后护理

1.病情观察 ①观察生命体征、神志、尿液的变化,有无腹痛,并做好记录;②观察记录伤口有无渗血、渗液,按时换药;③观察腹腔引流情况。

2.卧位及活动 根据麻醉方式安置适当的卧位,麻醉作用消失,生命体征平稳后取半卧位。鼓励病人做深呼吸、有效地咳嗽,及早下床活动。

3.饮食 术后禁食,待胃肠功能恢复、肛门排气后,试给少量流质饮食,逐渐过渡到普食,少量多餐。低脂饮食1个月。

4.T形管引流的护理 胆总管探查或切开取石术后,在胆总管切开处放置T管引流,一端通向肝管,一端通向十二指肠,由腹壁戳口穿出体外(图20-3),接引流袋。主要目的是 ①引流胆汁:胆总管切开后,可引起胆道水肿,胆汁排出受阻,胆总管内压力增高,胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症;②引流残余结石:将胆囊管及胆囊内残余结石,尤其是泥沙样结石排出体外;术后亦可经T管溶石、造影等;③支撑胆道:避免术后胆总管切口瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等。

图20-3　T型管引流

(1)妥善固定:术后除用缝线将T管固定于腹壁外,还应用胶布将其固定于腹壁皮肤,末端连接引流袋。但不可固定于床上,以防因翻身、活动、搬动时牵拉而脱出。对躁动不安的病人应有专人守护或适当加以约束,避免将T管拔出。

(2)保持有效引流:引流管不可高于腹部切口平面,改变体位时应特别注意,以防胆汁逆流引起感染。引流袋的位置也不可过低,以免使胆汁流出过量,影响脂肪的消化和吸收。T管不可受压、扭曲、折叠,经常予以挤捏,保持引流通畅。若术后1周内发现阻塞,可用细硅胶管插入管内行负压吸引。1周后,可用生理盐水加庆大霉素8万U低压冲洗。

(3)观察并记录引流液的色、质、量:正常成人,肝细胞和胆管每日分泌800~1200ml胆汁,呈黄或黄绿色,清亮无沉渣,有一定黏性。术后24h内引流量为300~500ml,恢复饮食后,可增至每日600~700ml,以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1~2d胆汁呈浑浊的淡黄色,以后逐渐加深、清亮,呈黄色。若胆汁突然减少甚至无胆汁流出,则可能有受压、扭曲、折叠、阻塞或脱出,应立即检查。若引流量多,提示胆道下端有梗阻的可能。

(4)预防感染:严格无菌操作,定期冲洗,无菌引流袋每天更换1次,引流管周围皮肤用75%乙醇消毒每日1次,管周垫无菌纱布,防止胆汁侵蚀皮肤引起红肿、糜烂。行T管造影后,应立即接好引流管进行引流,以减少造影后反应和继发感染。

(5)拔管:T管一般放置2周。如胆汁正常且量逐渐减少,手术后10d左右,经夹管2~3d,病人无不适可先行经T管胆道造影,若无异常发现,应开放引流管24h以上,使造影剂完全排出,再次夹管2~3d,仍无症状可予拔管。拔除后残留窦道用凡士林纱布填塞,1~2d可自行闭合。如造影发现结石残留,则需保留T管6周以上,待纤维窦道形成、坚固后再拔除T管经窦道行纤维胆道镜取石。

5.并发症的观察和预防

(1)出血:术后早期出血多由于凝血机制障碍、术中止血不彻底或结扎线脱落所致。一般术后12~24h腹腔引流管可有少量血性渗液,若出血量大,呈鲜红色,或有血压下降、脉搏细速、面色苍白等休克征象,应立即与医师联系,并配合进行抢救。

(2)胆漏:由于胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱出所致。注意观察腹腔引流情况,及有无胆汁性腹膜炎。若术后或次日腹腔引流管引流出胆汁或出现发热、腹痛、黄疸等症状,应疑有胆漏,立即与医师联系并协助处理。

(四)LC手术后护理

1.体位 LC手术多采取全身麻醉,病人手术后回病房先取平卧位,血压平稳后改半卧位。6h后即可起床活动。

2.饮食 LC手术对腹腔内脏影响小,一般术后6h即可进食。若病人有恶心、呕吐等不适,可适当延迟进食。

3.伤口护理 在腹部有4个约1cm大小的伤口,术后多用创可贴或切口胶带拉紧闭合,若无渗血、渗液无需特殊处理。

4.并发症的观察及护理 注意观察有无出血、胆漏、肠穿孔、伤口渗液及腹部体征,有无高碳酸血症、酸中毒(由于CO2气腹高压致肠管浆膜下血管扩张,加之CO2弥散快、吸收快,造成高碳酸血症,甚至酸中毒)。一旦发现异常,应及时报告医师及时处理。

【护理评价】

1.病人自述疼痛减轻。

2.胆道感染得以控制,体温恢复正常。

3.病人的营养状况得到改善。

4.病人情绪稳定,自述焦虑减轻。

5.并发症得到及时发现和处理。

【健康教育】

1.指导病人选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化的饮食,做到“四忌”:忌食高胆固醇类食物、忌高脂肪性食物、忌暴饮暴食、忌烟酒咖啡。

2.鼓励病人树立战胜疾病的信心,养成良好生活规律,避免劳累及精神高度紧张。

3.非手术治疗的病人,应遵医嘱坚持治疗,按时服药。告诉中年以上胆囊结石病人,应定期复查或尽早行胆囊切除术,以防胆囊癌发生。

4.向带T管出院的病人解释T管的重要性,进行留置T管的家庭护理指导。尽量穿宽松柔软的衣服,以防引流管受压;沐浴时采用淋浴,用塑料薄膜覆盖置管处,以防增加感染的机会;避免提举重物或过度活动,防止T管脱出;在T管上标明记号,以便观察其是否脱出。引流管口每日换药1次,周围皮肤涂氧化锌软膏加以保护。若敷料渗湿,应立即更换。每日在同一时间排出引流袋内引流液,并记录其颜色、量和性状,引流袋每周更换1次。若发现T管脱出或突然无液体流出或身体不适等,应及时就医。