【护理评估】
(一)健康史和相关因素
1.病因 ①梗阻因素:为本病最常见的原因。由于胆总管与主胰管共同通路,梗阻使胆汁可逆流入胰管,使胰酶活化。引起梗阻最常见的原因为胆道疾病,如胆总管下端结石、胆道蛔虫症、十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛、壶腹部狭窄等,以上原因引起的胰腺炎,又称胆源性胰腺炎;其次是胰管梗阻、胰管结石、肿瘤或十二指肠梗阻等。②酒精中毒和暴饮暴食:大量饮酒和暴饮暴食常是本病的诱因。③十二指肠液反流:十二指肠内压力增高时,反流到胰管内,其中的肠激酶等物质可激活胰液中的各种酶,从而引起急性胰腺炎。④创伤:上腹部损伤或手术可直接或间接损伤胰腺组织。⑤其他:特异性感染性疾病、药物因素、高脂血症、高钙血症等,有少数病人最终因找不到明确的发病原因,被称为特发性急性胰腺炎。
2.病理生理 本病的发展是胰腺分泌产物(主要是胰酶)自体消化的过程。急性胰腺炎的基本病理改变是水肿、出血和坏死。出血坏死性胰腺炎和严重的水肿性胰腺炎可继发多种并发症:如休克、化脓性感染、急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、多器官衰竭等。
临床分型①水肿性胰腺炎(轻型):主要表现为腹痛、恶心、呕吐;腹膜炎体征;血、尿淀粉酶增高,经治疗后短期内可好转,死亡率很低。②出血坏死性胰腺炎(重型):除上述症状、体征继续加重外,高热持续不退,黄疸加深,神志模糊和谵妄,高度腹胀,血性或脓性腹水,两侧腰部或脐周出现青紫瘀斑,胃肠出血,休克,急性肾衰竭等,死亡率较高。但需注意个别重症出血坏死性胰腺炎病人早期临床表现不典型。
(二)身体状况
1.临床表现 ①腹痛:剧烈腹痛是胰腺炎的主要症状,腹痛为持续性并有阵发性加重,胰头部以右上腹为主,向右肩部放射;胰体部以上腹部正中为主;胰体尾部以左上腹为主,向左肩部放射;累及全胰呈腰带状疼痛,向腰背部放射。②恶心、呕吐:剧烈而频繁,呕吐后腹痛不缓解为其特点。③腹膜炎体征:水肿性胰腺炎时,压痛只限于上腹部,常无明显肌紧张;出血坏死性胰腺炎压痛明显,并有肌紧张和反跳痛,范围较广泛或波及全腹。④腹胀:初期为反射性肠麻痹,严重时可由于腹膜炎、麻痹性肠梗阻所致。⑤手足抽搐:为血钙降低所致。⑥休克:多见于急性出血坏死性胰腺炎。⑦其他:体温增高为感染和组织坏死所致,胆总管下端有结石、胆管炎或胰头肿胀压迫胆总管时可出现轻度黄疸,严重病人出现休克,少数病人可在腰部出现青紫色斑(Grey-Turner征)或脐周围蓝色改变(Cullen征)。
2.辅助检查 ①胰酶测定:血、尿淀粉酶测定最为常用。血清淀粉酶值在发病后3~12h开始升高,24~48h达高峰,2~5d恢复正常。尿淀粉酶在发病后24h才开始升高,48h达高峰,1~2周恢复正常。但应注意,淀粉酶的高低与病变的轻重不一定成比例,胰腺广泛坏死后,淀粉酶生成减少,血、尿淀粉酶均不升高。②化验检查:白细胞增多(>16×109/L),血红蛋白和血细胞比容降低,血糖升高(>11.0mmol/L),血钙降低(<2.0mmol/L),血尿素氮或肌酐增高等。③B超和CT:可以明确胰腺病变的性质、部位和范围;有无胰腺外浸润、浸润范围及程度等。定期CT检查可以观察病变演变的情况。
(三)处理原则
一般认为,水肿性胰腺炎可采用非手术疗法;出血坏死性胰腺炎,尤其合并感染者则采用手术疗法;胆源性胰腺炎大多需要手术治疗,以解除病因。
1.非手术疗法 ①禁食水与持续胃肠减压。②减少胰腺的分泌:奥曲肽、施他宁能有效地抑制胰腺的外分泌功能。西咪替丁也能间接地抑制胰腺的外分泌。③补充液体、防治休克、加强营养支持。④抗生素的应用:常用环丙沙星、甲硝唑等。⑤解痉止痛:常用的药物有山莨菪碱、阿托品、哌替啶。⑥腹腔灌洗:通过腹腔或盆腔置管、灌洗、引流,可以将含有大量胰酶及有害物质的腹腔渗出液稀释并排出体外。
2.手术疗法 清除胰腺及其周围坏死组织,充分引流。术后进行灌洗以继续引流坏死组织和渗液。手术指征有:①胰腺坏死继发感染者;②虽经保守治疗,临床症状继续恶化者;③胆源性胰腺炎;④重症胰腺炎合并多系统器官衰竭不易纠正者;⑤病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿者;⑥不能排除其他外科急腹症者。
(四)心理和社会支持状况
评估病人和家属对疾病的了解程度,由于本病反复发作、腹痛较重、病情恶化快等特点,病人和家属常有焦虑、恐惧等不良情绪。护士应了解其产生不良情绪的原因。另外,由于病程长、预后差、花费大等等,护士还应了解病人的家庭经济承受能力及单位支持情况等。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关。
2.有体液不足的危险 与胰腺广泛渗出、出血、呕吐及禁食水有关。
3.潜在并发症 多器官功能障碍、感染、出血、胰瘘或肠瘘等。
4.知识缺乏 病人及家属缺乏本病防治及康复的相关知识。
【护理目标】
1.病人腹痛减轻或得到控制。
2.病人体液得以维持平衡。
3.并发症得到预防、及时发现和处理。
4.病人及家属得到本病康复的相关知识。
【护理措施】
1.禁食水,胃肠减压 遵医嘱给予抗胰酶药物、解痉药及止吐药。严密观察病情变化。
2.补液,防治休克 维持水、电解质平衡。轻者进清淡流质,重者禁食水,予TPN支持。
3.引流管护理 对手术治疗者,应明确各引流管放置的部位并做标记,观察引流液的性质、颜色和量,定时挤压,保持引流通畅,引流管勿打折、受压、扭曲及脱落,每日更换引流袋并注意无菌操作,引流袋的位置应低于引流切口的位置,防止引流液逆流感染。腹腔双套管灌洗引流的病人,应持续腹腔灌洗,保持引流通畅,准确记录灌洗量和引流量。
4.并发症的观察和护理
(1)多器官功能障碍 常见有急性呼吸窘迫综合征和急性肾衰竭。
急性呼吸窘迫综合征:严密观察病人的呼吸,监测血气分析,若出现严重呼吸困难及发绀,应配合气管插管或气管切开,必要时应用呼吸机辅助呼吸。
急性肾衰竭:详细记录每小时尿量、尿比重及24h出入水量,遵医嘱静脉滴注碳酸氢钠,必要时应用利尿药或做血液透析治疗等。
(2)感染:①加强基础护理,防治呼吸道感染、泌尿系感染等;②加强引流管护理,防止腹腔内感染。
(3)出血:重症急性胰腺炎可使胃肠道黏膜防御能力减弱,可引起应激性溃疡出血,应定时监测血压、脉搏,观察病人呕吐物、排泄物和引流液的颜色和性质。若为血性、并有脉搏细数、血压下降及尿量减少等休克的表现,应积极配合医生急救。
(4)胰瘘、胆瘘和肠瘘:部分重症胰腺炎病人可引起胰瘘、胆瘘和肠瘘,应注意观察。若从腹壁渗出或经引流管引出无色透明样液体时应疑为胰瘘;若为胆汁样液体时应疑为胆瘘;若引流出粪汁样或肠内营养液样液体时,应疑为肠瘘。
【护理评价】
1.病人腹痛是否减轻或缓解。
2.补液是否及时,水、电解质是否维持平衡。
3.并发症是否得到预防、及时发现和处理。
4.病人及家属是否得到与疾病相关的知识宣教。
【健康教育】
1.帮助病人及家属正确认识胰腺炎,强调预防复发的重要性,避免情绪激动。
2.多数胰腺炎由胆道疾病引起,故应告知待病情稳定、全身情况好转后,应积极治疗胆道疾病,防止诱发胰腺炎。
3.个别胰腺炎病人与暴饮暴食和饮酒有关,应劝其戒酒,养成良好的饮食习惯。因胰腺内分泌功能不足而表现为糖尿病的病人,应遵医嘱服用降糖药物;如果行胰腺全切者,则需终身注射胰岛素。要定时监测血糖和尿糖变化。
4.胰腺炎渗出物多需3~6个月才能完全吸收,应遵医嘱服药,定期随诊。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
