原发性下肢浅静脉曲张病人的护理

原发性下肢静脉曲张(varicosity of lower extremity)是指下肢浅静脉的伸长、纡曲而呈曲张状,是外科的一种常见病,多见于从事长期站立的职业、体力活动强度高、或久坐少动者。

链接　下肢静脉的解剖生理

下肢静脉系统由深静脉、浅静脉和交通静脉组成。深静脉在肌肉之间与同名动脉伴行。浅静脉在筋膜浅面,分大隐静脉与小隐静脉。在下肢深、浅静脉之间,大、小隐静脉之间有许多交通静脉。在下肢深、浅静脉和交通静脉内,都有瓣膜存在,瓣膜单向开放,保持血流从远端向近端和由浅向深流动。

【护理评估】

(一)健康史及相关因素

1.病因 下肢静脉曲张的主要病因是静脉瓣膜功能不全。根据病因、病理不同分为原发性和继发性两大类。原发性下肢静脉曲张最多见,主要原因是静脉壁薄弱、静脉瓣膜功能不全和静脉压力增高。如先天性静脉壁薄弱、瓣膜发育不良、长期站立或从事重体力工作等引起下肢静脉压力增高、血液回流受阻、静脉腔扩大,以致静脉瓣关闭不全,血液倒流,最终导致浅静脉淤血、扩张、纡曲,形成下肢静脉曲张。继发性下肢静脉曲张是由于深静脉病变,如下肢深静脉血栓、炎症而引起的阻塞,或继发于深静脉以外的病变,如妊娠子宫或盆腔肿瘤等压迫髂静脉引起。

2.病理生理 下肢静脉曲张的主要血流动力学改变是主干静脉和皮肤毛细血管压力升高。静脉壁发生营养障碍和退行性变,尤其是血管中层的肌纤维和弹力纤维萎缩变性,被结缔组织替代。部分静脉壁呈囊性扩张而变薄,有些部位因结缔组织增生而增厚,因而血管可呈结节状。静脉瓣膜萎缩、机化,功能丧失。因血流淤滞、静脉压增高和毛细血管壁的通透性增加,血管内液体、蛋白质、红细胞和代谢产物渗出至皮下组织,引起纤维增生和色素沉着。局部组织因缺氧而出现营养不良,抵抗力降低,易并发皮炎、湿疹、溃疡和感染。

(二)身心状况

1.临床表现

(1)早期表现:一般并不严重。原发表现为下肢浅静脉隆起、扩张、纡曲、甚至卷曲成团,直立时更明显;病人常有小腿酸胀不适,行走或平卧后消失;踝部可出现轻微肿胀。

(2)病程较长者,则足踝部常有皮肤营养性改变等并发症,如皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹和慢性溃疡形成等。若并发血栓性浅静脉炎,患处疼痛,皮肤红肿,局部压痛,可触及硬条索状或硬团块。曲张静脉破裂可引起较大量出血。

2.辅助检查

(1)浅静脉及交通静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验):病人平卧,抬高患肢,使静脉血液排空,在大腿根部扎止血带,然后嘱病人站立,10s内松开止血带,如出现自上而下的静脉逆向充盈,提示大隐静脉瓣膜功能不全。在腘窝部扎上止血带,可以检测小隐静脉瓣膜的功能。如在未放开止血带前,止血带下方的静脉在30s内已充盈,则表明有交通静脉瓣膜关闭不全(图23-1)。

图23-1　Trendelenburg试验

(2)深静脉通畅试验(Perthes试验):病人站立,待静脉充盈曲张后,在大腿上1/3处扎止血带,然后嘱病人行走或交替伸屈膝关节10余次,若曲张静脉减轻或消失,表示深静脉通畅;若静脉曲张加重,表示深静脉有阻塞(图23-2)。

(3)交通瓣膜功能试验(Pratt试验):患者仰卧抬高患肢,在大腿根部扎止血带,从足趾向腘窝缠第一根弹力绷带,从止血带向下缠第二根弹力绷带,让患者站立,一边向下解开第一根绷带,一边向下缠第二根绷带,如两根绷带之间出现曲张静脉,表示该处交通静脉功能不全。

(4)其他检查:如超声多普勒、下肢静脉压测定和静脉造影等,对诊断与鉴别有重要价值。

(三)处理原则

1.压迫疗法 使用弹力袜或弹力绷带,压迫曲张静脉使之萎瘪,适用于病情轻、妊娠期、年龄过大或全身情况差不能耐受手术者。

2.注射疗法 将硬化剂注入曲张的静脉内,发生化学性炎症反应,使曲张静脉闭塞。适用于手术后残留曲张静脉的治疗,常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠、酚甘油溶液及50%葡萄糖等。

3.手术治疗 常用手术方法为大隐静脉或小隐静脉高位结扎、曲张静脉分段剥脱术,为根治性治疗,适用于浅静脉瓣膜和交通支瓣膜功能不全,而深静脉通畅者。

图23-2　Perthes试验

(四)心理和社会支持状况

了解病人对本病的基本常识有无了解,能否正常生活和工作,精神上有无压力。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.活动无耐力 与下肢静脉回流障碍有关。

2.皮肤完整性受损 与皮肤营养障碍、慢性溃疡等有关。

3.潜在并发症 深静脉血栓形成、小腿曲张静脉破裂出血等。

【护理目标】

1.病人的活动耐力逐渐增强。

2.病人的下肢皮肤无破损,创面无继发感染并逐渐愈合。

3.病人的并发症得到有效的预防,及时发现、及时处理。

【护理措施】

1.一般护理

(1)休息和卧位:避免久站久坐或长时间行走,尽量卧床休息,卧床时抬高患肢,有利于静脉回流。有肿胀者,抬高患肢20°~30°。

(2)饮食:指导病人养成良好的饮食和排便习惯,忌食辛辣刺激性食物,多食新鲜蔬菜和水果,保持大小便通畅。

2.局部护理 指导病人穿弹力袜或使用弹力绷带,使曲张静脉处于萎瘪状态,避免外伤和减轻症状。溃疡处给予湿敷,或用1∶5000的高锰酸钾溶液浸泡,每天2~3次。溃疡面积较大时,宜彻底清创,每日换药。遵医嘱使用抗生素,并观察其疗效。

3.硬化剂注射后护理 用弹力绷带加压包扎,并鼓励病人立即活动,每天增加行走的距离,6周后(小静脉可少于6周)解除压力绷带,其后至少需穿弹力长袜4周。

4.心理护理 及时了解病人的心理状态,减轻恐惧及焦虑心理,使其树立战胜疾病的信心,积极配合治疗和护理。

5.术前护理

(1)严格备皮:注意足部卫生,认真做好皮肤清洁工作。备皮范围:上至脐平,下至足趾,包括整个患侧下肢。

(2)减少下肢静脉血液淤滞及水肿:行走时使用弹力袜或弹力绷带;维持良好的坐姿;避免腹内压增高的因素,如避免长期站立,保持大便通畅等。

(3)皮肤有慢性炎症、湿疹样变或溃疡者,给予局部用药或换药,全身应用抗生素,待症状基本消失后再行手术。

6.术后护理

(1)卧床休息:患肢抬高30°,促进静脉回流。术后24~48h如无异常情况,鼓励下床活动。

(2)应用弹力绷带包扎2周,观察绷带的松紧以及有无局部出血、感染和血栓性静脉炎等并发症。

(3)观察手术切口:观察切口有无红肿热痛及渗出等感染迹象。

(4)有慢性溃疡者,应继续加强换药,使用弹力绷带护腿。

【护理评价】

1.病人的活动耐力是否得到改善。

2.病人的下肢皮肤有无破损,创面有无继发感染,是否逐渐愈合。

3.病人有无并发症发生,出现并发症后是否得到及时发现、及时处理。

【健康教育】

1.出院后仍需应用弹力袜或用弹力绷带1~3个月,休息时将患肢抬高。

2.避免长时间站立或久坐,坐时双膝勿交叉过久,以免压迫,影响腘静脉回流。

3.坚持适量运动,避免肥胖;保持大小便通畅;避免使用过紧的腰带和紧身衣物。