血栓闭塞性脉管炎病人的护理

血栓闭塞性脉管炎(thromboangitis obliterans,TAO)又称Buerger病,是一种累及周围血管的炎症性、节段性、进行性和周期性发作的慢性闭塞性疾病。

【护理评估】

(一)健康史及相关因素

1.病因 本病的病因尚未完全清楚。吸烟、寒冷刺激、血管外伤、遗传、营养不良和性激素影响被认为是本病的主要发病因素,而主动或被动吸烟是参与本病发生和发展的重要环节。

2.病理生理 主要侵犯下肢的中小动、静脉,以动脉为主。常起始于动脉,后累及静脉,由远端向近段发展,病变呈节段性分布。病变早期,血管内膜增厚,管腔内血栓形成,管腔变窄、甚至闭塞;病变晚期,血管壁及周围广泛纤维化,使伴行静脉和神经包围其中。当动脉完全闭塞、侧支循环尚未建立时,肢体远端将发生缺血性坏疽。

(二)身心状况

1.临床表现 本病起病隐匿,进展缓慢,常呈周期性发作。根据病程可分为三期。

(1)局部缺血期:主要为血管痉挛,典型症状是间歇性跛行,即行走一段距离后,出现小腿疼痛,被迫停下来,休息片刻疼痛即能缓解,再次行走后疼痛又会出现。部分病人可伴有游走性静脉炎。患肢皮肤温度降低,足背动脉或胫后动脉搏动明显减弱。

(2)营养障碍期:除血管痉挛继续加重外,伴有明显的血管壁增厚及血栓形成,主要症状由间歇性跛行变为持续性疼痛,夜间尤甚,剧痛常使病人不能入眠,被迫屈膝抱足而坐,或将患肢垂于床沿,以增加血供缓解疼痛,这种现象称为静息痛。此期患足或小腿干冷、皮肤苍白,可出现趾甲肥厚,小腿肌肉萎缩等现象。足背或胫后动脉搏动消失。

(3)坏疽期:此期患肢动脉完全闭塞,出现坏死或溃疡。一般自肢体远端逐渐向上发生干性坏疽,坏死组织脱落,可形成经久不愈的溃疡。继发感染后成为湿性坏疽,常伴有全身中毒症状。

2.辅助检查

(1)一般检查

①肢体抬高试验(Buerger试验):平卧,患肢抬高45°,3min后若出现麻木、疼痛、足趾和足掌皮肤呈苍白或蜡黄色为阳性,再让病人坐起,下肢自然下垂于床沿,足部皮肤出现潮红或发绀者提示患肢有严重循环障碍。

②解张试验:通过蛛网膜下腔或硬脊膜外腔阻滞麻醉,对比麻醉前后下肢的温度变化。阻滞麻醉后皮肤温度升高明显,为动脉痉挛所致;若无明显变化,提示病变动脉已严重狭窄或完全闭塞。

③皮肤温度测定:双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上,提示皮温降低侧有动脉血流减少,血液供应不足。

(2)特殊检查:肢体血流图、超声多普勒、动脉造影等检查,可探查病变血管的部位、范围、程度和侧支循环,了解血液供应情况和血管弹性等。

(三)处理原则

治疗原则:①解痉止痛;②防治感染;③促进侧支循环建立;④尽可能保全肢体,减少伤残程度。

1.一般治疗 戒烟、患肢保暖、防寒、适当按摩等。

2.药物治疗 西药常用低分子右旋糖酐、血管扩张药及广谱抗生素等;中药主要应用消炎止痛、活血化瘀类药物。

3.高压氧治疗 可提高血氧浓度,改善组织缺氧,减轻患肢疼痛及促进溃疡的愈合。

4.手术治疗 根据病情可选用腰交感神经切断术、动脉重建术、带血管蒂大网膜移植术和截肢(趾)术等。

(四)心理和社会支持状况

病情逐渐加重,患肢出现强烈疼痛甚至趾端坏疽,严重影响病人的工作生活,应了解病人及家属有无出现焦虑、烦躁、恐惧甚至悲观等情绪,以及程度。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.疼痛 与血管痉挛、组织缺血有关。

2.焦虑 与疼痛、组织坏死、手术治疗等有关。

3.皮肤完整性受损 与皮肤营养障碍、组织缺血、慢性溃疡有关。

4.组织灌注量改变 与动脉痉挛、管腔狭窄、管腔闭塞有关。

5.潜在并发症 趾(指)端坏疽。

【护理目标】

1.病人的疼痛缓解或消失。

2.病人的情绪稳定,配合治疗。

3.病人的皮肤清洁干燥,溃疡愈合。

4.病人的组织灌注量增加。

5.病人的并发症得到有效的预防,及时发现、及时处理。

【护理措施】

1.一般护理

(1)绝对戒烟:告知病人吸烟的危害,消除烟碱对血管的收缩作用。

(2)患肢保暖:避免受寒,严重供血不足的患肢,避免热水洗浴、加温,以免增加组织代谢和耗氧量而加重病情。保护患肢,避免挠抓与按摩,严防损伤。

(3)避免使用刺激性药物,保持足部清洁、干燥,及时治疗足癣。

(4)对已发生水疱、溃疡或坏疽的部位,保持干燥清洁,局部用70%乙醇消毒包扎。对已发生感染的创面,遵医嘱合理使用有效抗生素或局部用抗生素湿敷。

2.疼痛护理 早期遵医嘱应用血管扩张药、中医中药等治疗。对疼痛剧烈的中、晚期病人常需使用麻醉性镇痛药,必要时可用连续硬膜外阻滞止痛。

3.心理护理 由于肢端疼痛和坏死使病人痛苦和恐惧,应及时了解病人的心理状态,关心体贴病人,使其减轻恐惧及焦虑心理,树立战胜疾病的信心,积极配合治疗和护理。

4.术前准备 根据手术方式和麻醉方式进行常规术前准备,改善周围循环,避免血管痉挛和保护患肢,如需植皮,注意供皮区的皮肤准备。

5.术后护理

(1)静脉血管重建术后抬高患肢30°,卧床制动1周;动脉手术者,术后患肢平置,动脉重建术后卧床制动2周。对卧床制动者,鼓励病人做踝部伸屈活动,以利深静脉回流。

(2)密切观察血压、脉搏、肢体温度及切口渗血情况;动脉血栓内膜剥脱术及血管重建术后应观察患肢远端循环状况,发现异常及时报告医生。

(3)严格执行无菌技术,密切监测有无感染征象,加强对残肢的观察与保护。

【护理评价】

1.病人的疼痛是否缓解或消失。

2.病人的情绪是否稳定,能否配合治疗。

3.病人的皮肤营养是否改善、溃疡是否愈合。

4.病人的组织灌注量是否得到改善。

5.病人的并发症能否得到有效的预防,及时发现、及时处理。

【健康教育】

1.指导病人坚持戒烟,以消除烟碱对血管的毒性作用。

2.指导病人进行肢体运动(Buerger运动),以促进侧支循环的建立。方法是:病人平卧,抬高患肢45°,维持2~3min,然后双足下垂床边2~3min,同时做踝及趾的伸屈运动,再将患肢放平休息5min,如此反复锻炼5~6遍,每日3~4次。

3.有以下情况时不宜运动:①腿部发生溃疡及坏死时,运动会增加组织耗氧。②动脉或静脉血栓形成时,运动可致血栓脱落造成栓塞。

4.保护肢体,不要赤足行走,鞋子要合脚,每日勤换袜子,防寒防冷,预防感染。

5.避免长时间维持同一姿势。