深静脉血栓形成病人的护理

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis)是指血液在深静脉内不正常的凝结、阻塞管腔,导致静脉回流障碍。静脉血栓形成多发生于下肢深静脉。

【护理评估】

(一)健康史及相关因素

1.病因 静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态是静脉血栓形成的三大因素。血流缓慢主要见于长期卧床、手术后、肢体制动等病人;血液高凝状态主要见于妊娠、产后、术后、肿瘤等,使血小板数、凝血因子含量增高,抗凝血因子活性低,造成异常凝结形成血栓;静脉损伤时内膜下层及胶原裸露,启动内源性凝血系统,形成血栓。

2.病理生理 血栓形成后可向主干静脉的近端和远端滋长蔓延,其后在纤维蛋白溶解酶的作用下,血栓可溶解消散,有时脱落的血栓可成为栓子,随血流进入肺动脉引起肺栓塞。但血栓形成后常激发静脉壁和静脉周围组织的炎症反应,使血栓与静脉壁粘连,并逐渐机化,最终形成边缘毛糙、管径粗细不一的再通血管。同时静脉瓣膜被破坏,造成继发性下肢深静脉瓣膜功能不全。

(二)身心状况

1.临床表现

(1)上肢深静脉血栓形成:上肢深静脉血栓形成可以局限于腋静脉,主要临床表现为前臂和手部肿胀、疼痛,手指活动受限。发生在腋-锁骨下静脉汇合部者,肿胀范围累及整个上肢,伴有上臂、肩部、锁骨上和患侧前胸壁等部位的浅静脉扩张。在下垂位时,上肢肿胀和胀痛加重。

(2)上、下腔静脉血栓形成:上腔静脉血栓形成大多数起因于纵隔器官或肺的恶性肿瘤。除了有上肢静脉回流障碍的临床表现外,还可出现面颈部肿胀,眼睑肿胀,球结膜充血水肿。颈部、前胸壁、肩部浅静脉扩张,往往呈广泛性并向对侧延伸。多伴有头部胀痛及其他神经系统症状和原发疾病的症状。下腔静脉血栓形成,多系下肢深静脉血栓向上蔓延所致,表现为双下肢深静脉回流障碍,躯干的浅静脉扩张。

(3)下肢深静脉血栓形成:最为常见,根据发病部位及病程,分为以下类型 ①中央型:即髂-股静脉血栓形成。主要表现为起病急骤,全下肢明显肿胀,浅静脉扩张,患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛,患者体温及患肢皮温均升高。左侧发病多于右侧。②周围型:包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。前者主要表现:大腿肿痛,由于髂-股静脉通畅,故下肢肿胀常不严重。后者主要表现:突然出现小腿剧痛,患足不能着地踏平,行走时症状加重;小腿肿胀且有深压痛,做踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛(Homans征阳性)。③混合型:即全下肢深静脉血栓形成。主要表现为:全下肢普遍性肿胀、剧痛、苍白和压痛(股白肿),常伴有体温升高和脉率加速。如继续进展,肢体极度肿胀,对下肢动脉造成压迫导致动脉痉挛,引起下肢动脉血供障碍,出现胫后动脉和足背动脉搏动消失,进而小腿和足背出现水疱,皮肤温度降低并呈青紫色(股青肿),如未及时处理,可发生静脉性坏疽。

2.辅助检查

(1)多普勒超声检查:可以判断下肢主干静脉是否有阻塞。

(2)放射性核素检查:可检出早期血栓形成。

(3)静脉造影:为最准确的检查方法,能使静脉直接显像,可有效地判断有无血栓,能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期行逆行造影,还可了解静脉瓣膜功能情况。

(三)治疗原则

1.非手术疗法 适用于周围型及超过3d以上的中央型和混合型。

(1)一般处理:卧床休息1~2周,避免活动和用力排便,以免引起血栓脱落。垫高床尾20~25cm,使下肢高于心脏平面,改善静脉回流,减轻水肿和疼痛。开始下床活动时,穿弹力袜或用弹力绷带。

(2)药物治疗:①溶栓疗法,常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。一般治疗7~10d。②抗凝疗法,常作为溶栓疗法与手术取栓术的后续治疗,常用的抗凝药物有肝素和香豆素类衍生物。③祛聚疗法,临床常用的有低分子右旋糖酐、阿司匹林和双嘧达莫等。④中药,可用消栓通脉汤[丹参、川芎、当归、三棱、牛膝、水蛭、土鳖虫、穿山甲(代)]加减。

2.手术疗法

(1)静脉血栓取除术:适用于下肢深静脉血栓,尤其是髂-股静脉血栓形成病期不超过48h者,术后应继续抗凝、祛聚治疗,以防复发。

(2)下腔静脉滤网成形术:适于下肢深静脉血栓形成向近心端伸延达下腔静脉易并发肺栓塞者。

(四)心理和社会支持状况

深静脉血栓形成后肢体出现肿胀、剧痛、活动受限,病人常出现焦虑、恐惧、烦躁等情绪。因此,应注意病人的心理状态,评估病人及家属对疾病的认知程度及家庭经济情况等。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.疼痛 与深静脉血栓形成致静脉回流障碍有关。

2.活动无耐力 与下肢静脉回流障碍有关。

3.潜在并发症 栓塞、出血等。

【护理目标】

1.病人的疼痛感缓解或消失。

2.病人的活动耐力逐渐增强。

3.病人的并发症得到有效的预防,及时发现、及时处理。

【护理措施】

(一)预防血栓形成

1.适当活动,促进静脉回流 ①长期卧床病人,帮助其定时翻身;②手术后、产后病人,指导其早期床上活动,若病情允许,鼓励病人早期下床活动。

2.避免血液滞缓 避免穿过紧的衣物,使用过紧的腰带;避免过度屈髋屈膝,以免影响静脉回流。

3.预防静脉壁受损 对长期输液者,要保护其静脉,避免反复在同一静脉的同一部位穿刺。

(二)非手术治疗的护理

1.卧床休息 急性期病人应绝对卧床休息10~14d,避免床上活动幅度过大,禁止按摩患肢,以免血栓脱落,注意观察有无肺栓塞症状。抬高患肢,促进血液回流,降低静脉压,减轻疼痛与水肿。

2.戒烟 防止烟草中尼古丁刺激引起静脉收缩,影响血液循环。

3.饮食 进食低脂、纤维素食物,保持大便通畅,避免因排便困难引起的腹内压增高,影响下肢静脉回流。

4.观察病情 观察患肢脉搏和皮肤温度变化,测量患肢周径。观察有无出血、肺动脉栓塞等并发症。

5.术前准备 除做好常规准备外,还应:①全面了解年老体弱病人的重要脏器功能;②了解病人出、凝血系统的功能状态;③训练病人床上大、小便。

(三)手术后护理

1.体位与活动 抬高患者30°,鼓励病人尽早下床活动,以免再次血栓形成。

2.观察病情 观察患肢远端皮肤的温度、色泽、感觉和脉搏强度以判断术后血管的通畅程度,观察病人有无出血倾向。

3.抗凝治疗的护理 抗凝治疗期间,严密观察病人有无出血倾向;测血压后观察皮肤有无出血点,注射、输液拔针后常规按压针眼10min。

【护理评价】

1.病人的疼痛感是否缓解或消失。

2.病人的活动耐力是否得到改善。

3.病人的并发症是否得到有效的预防,及时发现、及时处理。

【健康教育】

1.告诫病人应绝对戒烟。

2.指导病人进低脂、高纤维素饮食,保持大便通畅,避免因便秘影响下肢静脉血液回流。

3.指导病人合理运动,鼓励病人加强锻炼,预防静脉血栓形成。

(吴　丹)

临床思维

患者,男性,65岁,双下肢长时间站立后感觉小腿酸胀、疼痛2年余。查体:双下肢静脉明显曲张隆起,蜿蜒成团,右侧足踝区皮肤轻度萎缩伴色素沉着。

(1)根据所获得的病史资料,还须进一步做哪些辅助检查?

(2)目前患者主要存在哪些护理诊断/问题?其依据是什么?

(3)该病人出现此病的主要诱因是什么?

(4)预防此病的措施有哪些?

(5)手术治疗的适应证是什么?必须做什么试验?

(6)针对该病人主要的护理措施有哪些?