头皮损伤病人的护理

头皮损伤是因外力作用使头皮完整性或内皮发生改变,是颅脑损伤中最常见的一种。头皮分为五层(图25-1),由外及里依次为:皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下层、骨膜层。其中皮肤、皮下组织、帽状腱膜三层紧密连接,不易分离;腱膜下层和骨膜层两层之间连接疏松,较易分离。头皮血液供应丰富,动、静脉伴行,由颈内、外动脉的分支供血,左右各五支在颅顶汇集,各分支间有广泛的吻合支,其抗感染及愈合能力较强。

图25-1　头皮分层

【护理评估】

(一)健康史和相关因素

头皮损伤均由直接外力造成,钝器常造成头皮挫伤、不规则裂伤或血肿,锐器常造成整齐的裂伤,切线方向暴力或发辫卷入机器则可引起大片头皮撕脱伤。

(二)身体状况

1.头皮血肿 大多由钝器撞击所致,按照血肿出现在头皮的层次分为:

(1)皮下血肿(subcutaneus hematoma):血肿位于皮肤表层与帽状腱膜层之间,因受皮下纤维隔限制,血肿不易扩散,体积小、张力高、压痛明显,有时因周围组织肿胀隆起,中央反而凹陷,易被误认为凹陷性颅骨骨折。

(2)帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma):血肿位于帽状腱膜与骨膜之间。由于该层组织疏松,出血易于扩散,严重时血肿边界可与帽状腱膜附着缘一致,覆盖整个穹窿部,蔓延至全头部,似戴一顶有波动的帽子;小儿及体弱者,可导致休克或贫血。

(3)骨膜下血肿(subperiosteal hematoma):血肿位于骨膜与颅骨外板之间,因受到骨缝处骨膜牢固粘连的限制,多局限于某一颅骨范围内,张力较大。

2.头皮裂伤(scalp laceration) 是常见的开放性头皮损伤,由于头皮血管丰富,出血较多。头皮裂伤较浅时,因断裂血管受头皮纤维隔的牵拉,断端不能收缩,出血量反较帽状腱膜全层裂伤者多。

3.头皮撕脱伤(scalp avulsion) 头皮撕脱伤多因沿头颅切线方向来的横向切割力或发辫受机械力牵拉,使大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜一起被撕脱所致,有时合并颈椎损伤。常表现为头皮缺失、头皮动脉断裂、创面广泛性出血、大范围颅骨外露,可导致失血性或疼痛性休克。

(三)处理原则

1.头皮血肿 较小的头皮血肿,一般在1~2周可自行吸收,无需特殊处理;较大血肿,应在无菌操作下,分次穿刺抽吸、加压包扎。

2.头皮裂伤 现场急救应局部压迫止血,争取在24h之内实施清创缝合。常规应用抗生素和破伤风抗毒素。

3.头皮撕脱伤 急救时,加压包扎止血、防治休克;争取在伤后6~8h清创、行植皮术。对于骨膜已撕脱不能再植者,在颅骨外板上多处钻孔深达板障,待骨孔内肉芽组织生成后再行植皮。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.组织完整性受损 与头皮损伤有关。

2.疼痛 与头皮损伤有关。

3.潜在并发症 休克、感染。

【护理措施】

1.病情观察 观察生命体征、意识、瞳孔等变化,注意有无休克及颅脑损伤的发生。

2.局部护理 头皮血肿者,早期可给予加压冷敷以减少出血和疼痛,24~48h或以后改用热敷以促进血肿吸收,切忌用力揉搓。开放性损伤应注意创口渗血、渗液情况;及时更换敷料,保持局部干燥;注意保持引流通畅。头皮撕脱伤植皮后,应保护植皮片不受压、不滑动,利于皮瓣成活。

3.预防感染 遵医嘱给予抗生素和破伤风抗毒素,预防创面感染;严格无菌操作,注意观察有无局部和全身感染症状。

4.心理护理 稳定病人情绪,给予精神和心理上的支持,寻求最有效的应付紧张、恐惧的方法。