颅骨骨折病人的护理

颅骨骨折(skull fracture)指颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。

【护理评估】

(一)健康史和相关因素

1.分类 按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折;按骨折形态分为线形骨折和凹陷性骨折;按骨折是否与外界相通分为开放性骨折与闭合性骨折。

2.病理生理 颅骨骨折的临床意义不在于骨折本身,而在于骨折所造成的脑膜、脑、血管和神经的损伤。当强大的暴力作用于头部时,引起颅骨的骨折,骨折线沿暴力作用方向和颅骨脆弱处延伸,可造成脑膜、脑神经或血管的损伤及相邻部位脑组织的损伤。骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦所在部位时,应警惕硬脑膜外血肿的发生;骨折线通过气窦者可导致颅内积气,要注意以防颅内感染;颅底骨折常同时合并硬脑膜损伤,引起脑脊液鼻漏或耳漏。

(二)身体状况

1.临床表现

(1)颅盖骨折

①线形骨折:局部压痛、肿胀,常合并有头皮损伤。经颅骨X线片确诊。但应警惕合并脑损伤或颅内出血,尤其是硬脑膜外血肿。

②凹陷性骨折:局部可扪及颅骨凹陷,若凹陷骨折位于脑重要功能区浅面,可出现偏瘫、失语、癫等病症。X线片可见骨折片陷入颅内的深度,CT扫描有助于骨折情况和合并脑损伤的诊断。

(2)颅底骨折:颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密,颅底骨折时易撕裂硬脑膜形成脑脊液漏或颅内积气,可由此导致颅内感染,属于开放性骨折。按骨折的部位可分为颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折(表25-1)。

表25-1　颅底骨折的临床表现

链接　颅底部分为三个窝室:颅前窝、颅中窝与颅后窝。颅前窝由额骨的眶板、蝶骨体前部、蝶骨小翼和筛骨的筛板构成;颅中窝形状如蝴蝶。颅中窝由蝶骨骨体、蝶骨大翼及颞骨岩部构成,分布着除枕骨大孔外几乎所有的开口;颅后窝由枕骨和颞骨岩部构成,容纳脑部的脑干和小脑,最大的特征为巨大的枕骨大孔。

2.辅助检查 颅盖线形骨折依靠头颅正侧位X线摄片才能发现。CT检查对颅底骨折有诊断意义。

(三)处理原则

颅盖骨线形骨折或凹陷性骨折下陷较轻,一般不需处理。骨折凹陷范围超过3cm、深度超过1cm,兼有脑受压症状者,则需手术整复或摘除陷入的骨片。颅底骨折本身无特殊处理,重点是预防颅内感染。脑脊液漏一般在2周内愈合,脑脊液漏4周不自行愈合者,可考虑做硬脑膜修补术。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.疼痛 与损伤有关。

2.感知改变 与脑神经损伤有关。

3.潜在并发症 颅内出血、颅内压增高、颅内感染等。

【护理措施】

1.病情观察 密切观察病人的意识、生命体征、瞳孔肢体活动情况,及时发现和处理并发症。

2.预防感染 遵医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素,密切观察有无颅内感染迹象。

3.镇静、止痛 适当应用镇静药、止痛药,减轻疼痛。

4.脑脊液外漏的护理 脑脊液漏的护理重点是预防逆行性颅内感染。

(1)取头高位及患侧卧位休息,将头抬高15°~30°,直至脑脊液漏停止后3~5d,目的是借重力作用使脑组织移至颅底硬脑膜裂缝处,促使局部粘连而封闭漏口。

(2)保持外耳道、鼻腔和口腔清洁,清洁时注意棉球不可过湿,以免液体逆流入颅内。

(3)在鼻前庭或外耳道口松松地放置干棉球,随湿随换,同时记录24h浸湿的棉球数,以估计脑脊液外漏量。

(4)避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便,以免颅内压骤然升降导致脑脊液逆流。

(5)严禁经鼻腔吸痰或放置胃管,禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞,禁忌做腰穿。

5.心理护理 向病人介绍病情、治疗方法及注意事项,消除紧张情绪。

【健康教育】

指导病人采取合适的体位和预防感染的措施;颅骨缺损者应注意避免局部碰撞,伤后半年左右做颅骨成形术。