颅内肿瘤(intracranial tumors)分原发性和继发性两类。原发性颅内肿瘤可发生于脑、脑膜、脑神经、垂体、血管等组织,继发性颅内肿瘤是指身体其他部位恶性肿瘤的转移病变。发病部位以大脑半球最多,其次为鞍区、脑桥小脑角、小脑、脑室及脑干。
【护理评估】
(一)健康史和相关因素
颅内肿瘤的病因及分类:①神经胶质瘤,来源于神经上皮,多为恶性,占颅内肿瘤的40%~50%。②脑膜瘤,约占颅内肿瘤的20%,良性居多,生长缓慢。③垂体腺瘤:来源于腺垂体,良性。④听神经瘤,发生于第Ⅷ脑神经前庭支,位于脑桥小脑角内,约占颅内肿瘤的10%,良性。⑤颅咽管瘤,属先天性颅内良性肿瘤,大多为囊性,多位于鞍上区,约占颅内肿瘤的5%。⑥转移性肿瘤,多来自肺、乳腺、甲状腺、消化道等部位的恶性肿瘤,大多位于幕上脑组织内。
(二)身体状况
1.临床表现
(1)颅内压增高:90%以上的病人可出现颅内压增高的症状和体征,通常呈慢性、进行性加重过程,若未得到及时治疗,重者可引起脑疝,轻者可引发视神经萎缩,约80%的病人可发生视力减退。
(2)局灶症状与体征:不同部位的肿瘤对脑组织造成的刺激、压迫和破坏各异,如癫
发作,意识障碍,进行性运动障碍或感觉障碍,各种脑神经的功能障碍,小脑症状等。
2.辅助检查 CT检查和MRI检查能准确评价肿瘤形态、大小、部位和性质,正电子发射断层扫描(PET)可了解肿瘤的恶性程度,评估手术、放疗、化疗的效果,动态监测肿瘤的恶变与复发。脑血管造影对血管性病变及肿瘤供血情况诊断价值较大。脑电图及脑地形图检查对于大脑半球凸面肿瘤或病灶具有较高的定位价值。
(三)处理原则
1.降低颅内压 常采用脱水、激素、冬眠低温治疗及脑脊液引流等缓解症状。
2.手术治疗 手术治疗是最直接、有效的方法,包括肿瘤切除术、内减压术、外减压术和脑脊液分流术等。
3.放疗 适用于肿瘤位于重要功能区或部位深不宜手术、病人全身情况差不允许手术及对放疗较敏感的颅内肿瘤。近年来的伽马刀放射治疗应用广泛,适用于脑深部小型肿瘤(直径2~3cm),如听神经瘤、脑膜瘤等范围较局限的脑动静脉畸形等。
4.化疗 选择毒性低、小分子、高脂溶性和易通过血脑屏障的化学药物。
5.其他疗法 免疫疗法、中医药治疗等。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.焦虑、恐惧 与脑肿瘤的诊断、担心手术效果有关。
2.有受伤的危险 与神经系统功能障碍导致的视力、肢体感觉、运动功能障碍等有关。
3.有体液不足的危险 与呕吐、高热、应用脱水药等有关。
4.有感染的危险 与留置各种引流管有关。
5.潜在并发症 颅内压增高及脑疝、颅内出血、感染、中枢性高热、尿崩症、胃出血、顽固性呃逆、癫
发作等。
【护理措施】
(一)术前护理
1.心理护理 给予适当心理支持,使病人及家属能面对现实,减轻挫折感。耐心倾听病人诉说,帮助病人渡过悲伤期。帮助家属学会对病人的特殊照料方法和技巧。
2.基础护理 因意识障碍或后组脑神经受损致吞咽困难者,应防止进食时误入气管导致肺部感染或不慎咬伤舌头;肢体无力或偏瘫者需加强生活照料;面瘫病人进食时食物易残留于麻痹侧口颊部,须特别注意该侧颊部黏膜的清洁;肢体瘫痪者应防止坠床或跌碰伤。
3.提高手术耐受力 因颅内压增高而频繁呕吐者,应注意补充营养,纠正水、电解质失衡。
4.术前常规准备 经口鼻蝶窦入路手术的病人,需剃胡须、剪鼻毛,并加强口腔及鼻腔护理。保持大便通畅,避免术后便秘,严重颅内压增高者禁忌肥皂水灌肠。
(二)术后护理
1.体位 全麻未清醒病人,取去枕侧卧位。意识清醒、血压平稳后,宜抬高床头15°~30°,以利颅内静脉回流。幕上开颅术后,应卧向健侧,避免切口受压。幕下开颅术后早期宜无枕侧卧或侧俯卧位;体积较大的肿瘤切除后,因颅腔留有较大空隙,24h内手术区应保持高位,以免突然翻动时发生脑和脑干移位,引起大脑上静脉撕裂、硬脑膜下出血或脑干功能衰竭。搬动病人应扶持头部使头颈部成一直线,防止头颈部过度扭曲或震动。脊髓手术后,不论仰卧或侧卧都必须使头部和脊柱的轴线保持一致,翻身时须防止脊柱屈曲或扭转。
2.营养和补液 手术后24h内可进流质饮食,第2~3天给半流质饮食,逐渐过渡到普通饮食。颅后窝手术或听神经瘤手术后,因舌咽、迷走神经功能障碍致吞咽困难、饮水呛咳者,术后禁食水,采用鼻饲供给营养。术后长期昏迷病人,主要经鼻饲或经肠外途径补充。
3.呼吸道护理 及时清除呼吸道分泌物并保持通畅。注意病人是否有呼吸困难、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况,定时协助病人翻身、叩背,必要时给予雾化吸入。
4.止痛及镇静 切口疼痛多发生于术后24h内,给予一般止痛药可奏效。术后血性脑脊液刺激脑膜引起的头痛,须行腰椎穿刺引流血性脑脊液,可以减轻脑膜刺激症状。
5.病情观察及护理 注意观察生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动状况等。观察切口敷料及引流情况,及时更换。头部包扎使用无菌绷带,枕上垫无菌治疗巾并经常更换,定时观察有无浸湿,并在敷料上标记浸湿范围,估计渗出程度。
6.术后并发症的观察和护理
(1)颅内出血:是脑手术后最危险的并发症,多发生在术后24~48h,表现为意识清醒后又逐渐嗜睡、反应迟钝甚至昏迷,主要原因是术中止血不彻底或电凝止血痂脱落。也可见于呼吸道不畅、躁动不安、用力挣扎等引起颅内压骤然增高造成再次出血,应及时处理。
(2)尿崩症:病人出现多尿、多饮、口渴,每日尿量>4 000ml,尿比重低于1.005。在给予垂体后叶素治疗时,应准确记录出入液量,根据尿量的增减和血清电解质含量调节用药剂量。
(3)应激性溃疡:丘脑下部及脑干受损后可引起胃黏膜应激性溃疡,表现为病人呕吐大量血性或咖啡色胃内容物,并伴有呃逆、腹胀及黑粪等症状,出血量多时可发生休克。手术后应给予雷尼替丁等药物预防,一旦发现胃出血,应立即放置胃管,抽净胃内容物后用少量冰水洗胃、经胃管或全身应用止血药物,必要时输血。
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