血胸病人的护理

胸膜腔内积血称为血胸,是胸部损伤早期死亡的主要原因之一。血胸常与气胸合并存在,称血气胸。

【护理评估】

(一)健康史和相关因素

1.病因 常因利器损伤胸部或骨折断端刺破肺、心脏、大血管或胸壁血管引起。

2.病理生理 血胸不但因血容量丢失而影响病人的循环功能,还因积血压迫伤侧肺使其萎陷,同时纵隔向健侧移位进而压迫健侧肺,影响病人的呼吸功能。持续大量出血所致的胸膜腔积血称进行性血胸。当胸腔内积聚大量血液超过肺、心包、膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时,胸腔内积血即发生凝固而形成凝固性血胸。血液是良好的培养基,经伤口侵入的细菌可在积血中迅速生长繁殖,引起感染性血胸,最终导致脓胸。

(二)身体状况

1.临床表现 小量血胸(成人出血量<500ml)常无明显症状,仅在胸部X线检查时可见肋膈角消失。中量(500~1 000ml)和大量(>1 000ml)血胸病人可出现低血容量性休克表现,如面色苍白、脉搏快弱、四肢厥冷、血压下降、气促等。体检见伤侧肋间隙饱满、叩诊呈浊音、呼吸音减弱或消失、气管向健侧移位等胸膜腔积液表现。

2.辅助检查 胸部X线检查示胸膜腔内大片积液阴影,纵隔移向健侧。如合并气胸可见液平面。胸膜腔穿刺抽得血液即可明确诊断。

(三)处理原则

小量胸腔积血可自行吸收,无需特殊处理。中、大量血胸者,早期即应行胸膜腔穿刺抽出积血,以促进肺膨胀。必要时可行胸膜腔闭式引流,以利于动态观察是否为进行性血胸。如为进行性血胸应立即剖胸止血。凝固性血胸在出血停止后数日、病情平稳时剖胸清除积血和血块,以防感染和机化。已感染的血胸按脓胸进行处理。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.气体交换受损 与肺组织受压有关。

2.组织灌注量不足 与出血所致的血容量不足有关。

3.潜在并发症 肺部或胸腔感染。

【护理措施】

1.病情观察

(1)严密观察生命体征:及早识别休克及感染;如出现烦躁、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细弱、血压下降等休克症状时,应加强监护并及时通知医生。

(2)警惕胸膜腔活动性出血:出现以下征象时提示有胸膜腔内活动性出血①脉搏逐渐加快,血压持续下降。②经补充血容量后血压虽有短暂回升,但又迅速下降。③血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容持续降低。④胸膜腔闭式引流出血量每小时>200ml,并持续2h以上。⑤胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或因血液凝固抽不出,且胸部X线示胸膜腔阴影继续增大者。

2.维持呼吸功能 及时吸氧,促进排痰。

3.维持有效心出血量 建立静脉通路积极补充血容量抗休克。

4.遵医嘱合理使用抗生素预防感染。