(一)原理
胸膜腔闭式引流是根据胸膜腔的生理特点来设计的,它依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离。当胸膜腔内因积气或积液形成高压时,胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内;当胸膜腔恢复负压时,水封瓶内的液体被吸引至引流管的下端形成负压水柱,阻止空气进入胸膜腔。由于引流管有足够的长度及地心引力的作用,水封瓶内的液体只能在引流管的下端形成一定高度的水柱而不可能被吸引至胸膜腔内,从而达到胸膜腔引流和减压的目的。
(二)目的及适应证
1.目的
(1)引流胸膜腔内渗液、血液及气体。
(2)重建胸膜腔内负压,促进肺的膨胀。
(3)平衡压力,维持纵隔的正常位置。
2.适应证 常用于气胸、血胸、脓胸的治疗及心胸手术后的引流等。
(三)位置及方法
胸膜腔引流管的置入常在手术室进行,但在某些紧急情况下,也可在急诊室或病室床旁安置。胸膜腔引流管的置入位置:①引流积液,积液处于低位,一般在腋中线或腋后线第6~8肋间插管引流。②引流积气,积气多向上聚集,常选锁骨中线第2肋间。③引流脓液,脓胸常选在脓液积聚的最低位。用于排液或排脓的胸膜腔引流管宜选用质地较硬、管径为1.5~2cm的引流管,不易折叠堵塞而利于通畅引流;用于排气的胸膜腔引流管则选用质地较软、管径为lcm的塑胶管,既能达到引流的目的,又可减少局部刺激,减轻疼痛。
(四)胸膜腔闭式引流装置
传统的胸膜腔闭式引流装置有3种:单瓶、双瓶、三瓶。目前已有各种一次性使用的塑料胸膜腔引流装置被临床广泛应用(图27-4)。
图27-4 胸膜腔闭式引流装置
(五)护理措施及注意事项
1.保持管道密封 使用前应严格检查胸膜腔引流管及水封瓶装置有无裂缝、各衔接处是否紧密;引流过程中应注意引流管有无脱落、皮肤切口处有无漏气;水封瓶长玻璃管应始终没入水中3~4cm,并保持直立;搬动病人或更换引流瓶时,务必双重夹闭引流管,以防空气进入。
2.严格无菌操作 引流装置在使用前应经严格灭菌,在使用过程中同样应注意始终保持无菌;胸壁引流口处敷料应清洁干燥,如有渗湿,应及时更换;引流瓶位置应低于胸壁引流口平面60~l00cm,以防瓶内液体逆流入胸膜腔引起感染;按规定时间更换引流瓶(一般每日更换),更换时严格遵守无菌操作规程。
3.妥善固定 应留有足够长的引流管固定于床旁,以免因翻身、牵拉等造成引流管的脱出;如引流管连接处脱落或引流瓶损坏,应立即用双钳夹闭胸膜腔引流管,并更换引流装置。紧急时也可反折引流管,以避免空气进入胸膜腔;若胸膜腔引流管自胸腔滑脱,应立即用手指捏闭引流口处皮肤,消毒处理后用凡士林纱布封闭引流口,并协助医师作进一步处理。
4.保持引流通畅 病人血压平稳后即应取半坐卧位,以利于呼吸及引流;定时挤压胸膜腔引流管,防止引流管阻塞、扭曲、受压,挤压时应注意从上至下;鼓励病人做咳嗽、深呼吸运动及经常变换体位,以加快胸膜腔内液体、气体的排出,促进肺扩张。
5.观察和记录 密切观察长玻璃管中的水柱波动情况,因为水柱波动的幅度反映无效腔的大小与胸膜腔内负压的大小。正常情况下水柱上下波动的幅度为4~6cm。若水柱波动过高,提示存在肺不张;若无波动,提示引流管不畅或肺已完全扩张。此时可嘱病人咳嗽,如有水注波动,说明肺已完全扩张。如仍无波动,可能引流管不通,应通知医师处理。定时观察引流液的量、色、性质,并准确记录。若术后持续引出大量血性液体(每日超过200ml)或有愈来愈多气体逸出,应报告医生给予及时处理。
6.拔管 一般安置引流管48~72h,临床观察无气体溢出,或引流量明显减少且颜色变浅,24h引流液少于50ml,脓液少于10ml,X线胸片示肺膨胀良好无漏气,病人无呼吸困难即可拔管。拔管前应先准备皮肤消毒用品、剪刀、四层凡士林纱布,放在7~8层无菌纱布上。先拆除固定缝线,嘱病人深吸气后屏气,在吸气末迅速拔管,并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口,外加包扎固定。拔管后嘱病人卧床休息,注意观察有无胸闷、呼吸困难、渗液、出血、皮下血肿等情况。如有异常,及时通知医生进行处理。
(高国丽)
临床思维
男,30岁,1h前车祸致右胸损伤,现疼痛明显,呼吸困难。检查发现,口唇发绀,右胸前第4~6肋处肿胀,压痛明显,此处出现反常呼吸运动。请分析:
(1)为明确诊断,需采取哪些辅助检查?
(2)该患者最可能的诊断是什么?
(3)该患者目前应采用何种急救措施?
(4)目前该患者的主要护理诊断/问题是什么?
(5)护士如何进行健康教育?
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