脓胸是指脓性渗出液积聚于胸腔内的化脓性感染。
【护理评估】
(一)健康史和相关因素
1.分类 按病理发展过程,分为急性脓胸和慢性脓胸;依据感染波及的范围,分为局限性脓胸和全脓胸;依据致病菌的不同,分为化脓性、结核性、特异病原菌性脓胸。本章主要讲述急性脓胸和慢性脓胸。
2.病因
(1)急性脓胸:多为继发性感染,常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、真菌等。若为厌氧菌感染,则成腐败性脓胸。致病菌侵入胸腔引起感染的途径有:①直接由化脓病灶侵入或破入胸腔,或因外伤、手术污染、食管支气管胸膜瘘、血肿引起的继发感染。②淋巴途径,如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等,通过淋巴管侵犯胸腔。③血源性播散,败血症、脓血症时,致病菌经血液循环进入胸腔。
(2)慢性脓胸:①急性脓肿未及时治疗。②急性脓肿处理不当,如引流太迟,引流管拔除过早,引流管过细,引流位置不当或插入太深,致排脓不畅。③脓腔内有异物存留,如弹片、死骨、棉球等,使胸腔内感染难以控制。④合并支气管或食管瘘未及时处理。⑤特殊病原菌存在,如结核菌、放线菌等慢性炎症,导致纤维增厚,肺膨胀不全,使脓腔长期不愈。
3.病理生理 胸膜腔感染后,引起胸水大量渗出。早期渗液稀薄,呈浆液性。含有白细胞和纤维蛋白。在此期若能排出渗出液,肺易复张。随病程进展,脓细胞及纤维蛋白增多,渗出液由浆液性转为脓性。病变局限者称为局限性脓肿;病变广泛,脓液布满全胸腔时称全脓胸。纤维组织机化引起粘连,使脓液局限于一定范围内,形成局限或包裹性脓胸,多位于肺叶间、膈肌上方、胸腔后外侧及纵隔面等处。有时分隔成多个脓腔,成为多房性脓腔。若伴有气管、食管瘘,脓腔内便可有气体,出现液平面,称为脓气胸。脓胸可穿破胸壁,成为自溃性脓胸或外穿性脓胸。
当毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织,纤维蛋白沉着机化并在壁、脏胸膜上形成韧厚致密的纤维板,构成脓腔壁。纤维板固定紧束肺组织,牵拉胸廓内陷,纵隔向患侧移位,限制胸廓活动,从而降低呼吸功能。临床上进入慢性脓胸期。
(二)身体状况
1.临床表现
(1)急性脓胸。①症状:多有高热、脉速、胸痛、呼吸急促、食欲减退、周身乏力,积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰等,严重者可出现发绀和休克。②体征:视诊可见患侧呼吸运动减弱,肋间隙饱满。触诊:患侧语颤减弱。叩诊:患侧呈浊音,脓气胸者上胸部呈鼓音,下胸部呈浊音。听诊:呼吸音减弱或消失。
(2)慢性脓胸。①症状:长期低热、食欲减退、消瘦、营养不良、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状;有时尚有气促、咳嗽、咳脓痰等。②体征:视诊可见胸廓内陷,呼吸运动减弱,肋间隙变窄,肋骨畸形;支气管及纵隔偏向患侧;听诊呼吸音减弱或消失。可有杵状指(趾),严重者有脊柱侧弯。
2.辅助检查
(1)实验室检查:急性期白细胞计数和中性粒细胞升高;慢性期红细胞计数、血细胞比容和血清蛋白水平降低。
(2)胸腔穿刺:可抽得脓液。
(3)胸部X线检查:急性期显示胸腔积液;慢性期示胸壁及肺表面有增厚层阴影或钙化,也可见气液平面或支气管及气管移向患侧。
(三)处理原则
1.急性脓胸
(1)消除病因。
(2)排净脓液,使肺尽早复张。
(3)控制全身及胸腔内感染,根据致病微生物对药物的敏感性,选用有效抗菌药物。
(4)全身支持治疗,补充营养和维生素、注意水、电解质、酸碱平衡、纠正贫血等。
2.慢性脓胸
(1)非手术治疗:改善病人全身情况,消除中毒症状和纠正营养不良。积极治疗病因,消灭脓腔。尽早使受压的肺复张,恢复肺的功能。
(2)手术治疗:胸膜纤维板剥除术、胸廓成形术、引流术。
(四)心理和社会支持状况
病人和家属对本病的认知、心理承受能力、有无异常情绪和心理反应。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.气体交换障碍 与脓液压迫肺组织、胸廓运动受限有关。
2.体温过高 与感染有关。
3.疼痛 与炎症刺激有关。
4.营养失调 低于机体需要量,与营养素摄入不足、代谢增高、消耗增加有关。
【护理目标】
1.病人呼吸功能得到改善。
2.体温恢复正常。
3.疼痛减轻或消失。
4.营养状况逐渐改善。
【护理措施】
(一)改善呼吸功能
1.体位 半坐卧位,以利于呼吸和引流。有支气管胸膜瘘者患侧卧位,以免脓液流向健侧或发生窒息;胸廓成形术者采用术侧向下卧位。
2.保持呼吸道通畅 协助痰液较多者排痰或体位引流,遵医嘱合理使用抗生素。
3.酌情给氧
4.协助治疗
(1)急性脓胸:每日或隔日1次胸腔穿刺抽脓。抽后胸腔内注射抗生素。脓液多时,应分次抽吸,每次抽吸量不超过1 000ml,穿刺中及穿刺后注意观察病人有无不良反应。脓液黏稠,抽吸困难或伴有支气管胸膜瘘者行胸腔闭式引流。
(2)慢性脓胸:①行胸廓成形术后病人,用厚棉垫、胸带压迫包扎,并根据肋骨切除范围,在胸廓下垫硬枕或沙袋1~3kg压迫,以控制反常呼吸。包扎应松紧适宜,经常检查,随时调整。②行胸膜纤维板剥除术后病人易发生大量渗血,应严密观察生命体征及引流液的性状和量。若血压下降、脉搏增快、尿量减少、烦躁不安且呈贫血貌或胸腔闭式引流后2~3h,每小时引流量>100~200ml并呈鲜红色,应立即报告医生,遵医嘱快速输鲜血,给予止血药,必要时做好再次开胸止血准备。
5.训练呼吸功能 鼓励病人有效咳嗽、排痰、吹气球、使用深呼吸功能训练器,促使肺膨胀,增加通气容量。
6.保证有效引流 尽早胸腔穿刺,并向胸腔内注入抗生素。若脓液黏稠不易抽出、经治疗脓液量不减少、病人症状无明显改善、发现大量气体,疑伴有气管、食管瘘或腐败性脓胸等,均宜尽早施行胸腔闭式引流术。
慢性脓胸病人,应注意引流管不能过细。引流位置适当,不要插入太深,以免影响脓液排出。若脓腔明显缩小,脓液不多,纵隔已固定,可将闭式引流改为开放式引流。
(二)降温
高热者给予冰敷、乙醇擦浴等物理降温措施,鼓励病人多饮水,必要时药物降温。
(三)减轻疼痛
指导病人做腹式深呼吸,减少胸廓运动、减轻疼痛;必要时予以镇静、镇痛处理。
(四)加强营养
多进食高蛋白、高热量和富含维生素的食物。根据病人的口味与需要制定食谱,合理调配饮食,保证营养供给。必要时可输血或肠内、外营养支持,以纠正贫血和低蛋白血症。
【护理评价】
1.病人呼吸功能改善情况,有无气促、发绀、胸闷等症状。
2.病人体温是否恢复正常。
3.病人的疼痛是否减轻。
4.病人的营养状况是否改善。
【健康教育】
1.加强体位指导 为保证有效引流,宜取半卧位;支气管胸膜瘘者,取患侧卧位;胸部成形术后取术侧向下卧位。
2.饮食指导 说明饮食与疾病康复的关系,指导病人进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食,以促进康复。
3.康复指导
(1)积极治疗急性脓胸防止发展为慢性脓胸。
(2)胸廓成形术后,由于手术需切断某些肌群,特别是肋间肌,易引起脊柱侧弯及术侧肩关节功能障碍,病人需采用正直姿势,坚持练习头部前后左右回转运动,练习上半身前屈及左右弯曲运动。术后第1日起练习上肢运动,如上肢屈曲、抬高上举、旋转等,使之尽可能恢复到健康水平。
(高国丽)
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