肺癌(lung cancer)起源于支气管黏膜上皮,因此也称支气管肺癌,是临床常见的恶性肿瘤,近年来,全世界肺癌的发病率明显增高,发病年龄多在40岁以上,男性与女性之比为3~5∶1。
【护理评估】
(一)健康史和相关因素
1.病因 尚不完全明确,现认为与下列因素有关。
(1)吸烟:吸烟量大、吸烟史长,患肺癌的危险性大。吸烟与鳞癌、小细胞癌的关系密切。
(2)工业粉尘及大气污染:长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质等肺癌的发病率较高。
(3)其他:肺癌的发生与肺部慢性疾病及机体免疫功能下降有关。
2.病理和分类 肺癌起源于支气管黏膜上皮,起源于主支气管、肺叶支气管,位置靠近肺门者为中心型肺癌。起源于肺段支气管以下,位置在肺的周围者为周围型肺癌。临床上一般将肺癌分为四种类型。
(1)鳞状细胞癌(鳞癌):在肺癌中约占50%。常为中心型;生长速度慢,病程较长,对放疗、化疗较敏感。先经淋巴转移,血行转移较晚。
(2)小细胞癌(未分化小细胞癌):发病率低于鳞癌,发病年龄较轻,多为中心型;恶性程度高,生长快,较早出现淋巴、血行转移,对放疗、化疗虽较敏感但预后最差。
(3)腺癌:多数为周围型。一般生长较慢,但少数早期发生血行转移,淋巴转移较晚。
(4)大细胞癌:少见,多为中心型;癌细胞分化程度低,预后较差。
3.转移途径
(1)直接扩散:癌肿沿支气管壁、向支气管腔内生长,可直接扩散侵入邻近肺组织。还可侵犯胸内其他组织器官。
(2)淋巴转移:是常见的转移途径。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管,侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结,然后到肺门或气管隆突下淋巴结,或侵入纵隔和气管旁淋巴结,最后累及锁骨上淋巴结和颈部淋巴结。
(3)血行转移:多发生在晚期,癌细胞直接侵入肺静脉,然后经左心进入体循环转移到其他器官和组织,常见有肝、骨骼、脑、肾上腺等。
(二)身体状况
1.临床表现 肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫和侵犯邻近器官及有无转移有关。
(1)早期周围型肺癌常无症状。癌肿较大时,常出现以下症状:①刺激性咳嗽。为常见的早期症状。当癌肿继续长大且继发肺部感染时,可有脓性痰。②血性痰。是肺癌常见的另一个症状,通常为痰中带血、少量咯血,很少见大量咯血。③部分病人可出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。
(2)晚期出现癌肿压迫、侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时,可出现相应专业症状:压迫喉返神经,出现声音嘶哑;侵犯膈神经引起膈肌麻痹;压迫上腔静脉引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张,皮下组织水肿,上肢静脉压升高等上腔静脉压迫综合征;侵犯胸膜及胸壁,出现大量血性胸腔积液及持续性剧烈胸痛;癌肿侵入纵隔,压迫食管,可引起吞咽困难等。
2.辅助检查
(1)胸部X线检查:早期中央型肺癌X线无异常征象。当阻塞支气管后可出现肺不张、肺炎征象。直径>0.5cm的周围型肺癌X线可辨认出来。
(2)CT与MRI检查:分辨率比X线高,有助于观察X线不易发现隐蔽区的病变。
(3)痰细胞学检查:中央型肺癌,伴有血痰者,痰中易发现癌细胞。
(4)纤维支气管镜检查:对中央型肺癌诊断非常有价值。直观,还可夹取病变组织、刷取肿瘤表面细胞或吸取支气管内分泌物进行检查。
(5)其他:纵隔镜、放射性核素扫描、经胸壁穿刺活组织、转移病灶活组织检查、胸腔积液检查等。
(三)处理原则
以手术治疗为主,结合放疗、化疗、中医中药及免疫治疗的综合治疗。
1.手术治疗 彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结。切除范围取决于病变部位和大小。周围型行肺叶切除术;中心型多行肺叶或一侧全肺切除术。
2.放射治疗 是从局部消除肺癌病灶的一种手段。小细胞癌对放疗最敏感,鳞癌次之。一般在术后1个月左右,病人健康情况改善后开始放疗。对晚期病例,可以缓解症状。
3.化疗 对分化程度低的肺癌,特别是小细胞癌,疗效好。
4.免疫治疗 包括特异性免疫和非特异性免疫。特异性免疫:用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂后,做皮下接种治疗;非特异性免疫:用卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、胸腺素等生物制品,或左旋咪唑等药物激发和增强人体免疫功能。
5.中医中药 根据中医药理论改善病人的症状及延长生存期。
(四)心理和社会支持状况
病人及家属对疾病的认知程度,是否存在焦虑、恐惧等心理问题。亲朋好友对病人的关心程度、支持力度,家庭的经济条件。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.焦虑、恐惧 与诊断为肺癌受到死亡威胁有关。
2.低效性呼吸型态 与肿瘤阻塞支气管、肺膨胀不良、肺换气功能降低有关。
3.气体交换受损 与肺组织病变、术后肺膨胀不良肺换气功能降低有关。
4.疼痛 与病变侵犯周围组织、手术伤口有关。
5.潜在并发症 出血、感染、肺不张、心律失常、支气管胸膜瘘。
【护理目标】
1.病人焦虑、恐惧减轻或消失。
2.病人的呼吸功能得到改善。
3.病人恢复正常的气体交换功能。
4.病人疼痛减轻或消失。
5.病人的并发症得到及时发现、控制。
【护理措施】
(一)手术前护理
1.心理护理 ①耐心回答病人及家属提出的问题;②向病人及家属说明手术方案、大致经过、配合要点、注意事项,让病人及家属有充分的心理准备;③注意病人的情绪反应,关心、帮助病人,以减轻病人的焦虑和紧张情绪。
2.改善呼吸功能
(1)戒烟:说服病人戒烟。吸烟会刺激肺、气管、支气管,使分泌物增加,容易导致肺部感染。
(2)保持呼吸道通畅:呼吸道内若有大量分泌物,应先行体位引流。若痰液黏稠不易咳出,可行超声雾化,必要时经支气管镜吸分泌物。同时注意观察痰液的量、颜色、黏稠度及气味。
(3)遵医嘱给予抗生素、支气管扩张药、祛痰药等药物,以改善呼吸状况,预防术后并发肺部感染。
3.改善营养,提高机体抵抗力 指导病人进食高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的饮食,必要时静脉补充营养。贫血严重的病人适当输血,以提高机体抵抗力。
4.术前指导 练习腹式呼吸、有效咳嗽或呼吸训练器,利于术后配合,促进肺扩张。
(二)手术后护理
1.安排合适体位
(1)麻醉未清醒取平卧位,头偏向一侧。清醒、血压平稳后改为半卧位。
(2)肺叶切除者可采用平卧或左右侧卧位,躺向健侧有利于肺组织扩张。
(3)一侧全肺切除者避免完全侧卧,防止纵隔移位压迫健侧肺脏,可采取平卧或1/4侧卧位。
(4)若有血痰或支气管胸膜瘘,取患侧卧位并尽快通知医生。
2.观察生命体征 术后每15min测量生命体征1次,平稳后改为30min至1h 1次。注意观察有无呼吸窘迫;术后24~36h血压常有波动,需密切观察,血压持续下降常提示有心功能不全或出血。
3.维持呼吸功能
(1)吸氧:术后24~36h,常规给予鼻导管吸氧。
(2)鼓励并协助病人深呼吸及咳嗽,每1~2h做1次。
(3)定时给病人叩背、翻身。叩背的方法:病人取坐位或侧卧位,操作者将手固定成背隆掌空状态有节奏地自下而上,由外向内叩打病人的胸背部。注意用力要适度,节奏要快,借助振动使分泌物松脱而排出。
(4)术后带气管插管的病人,注意导管的位置,防止滑出或移向一侧支气管,随时吸净呼吸道分泌物,每次吸痰前后充分吸氧。观察呼吸、动脉血氧饱和度是否正常。
(5)术后动脉血氧饱和度过低者,早期可短时间使用呼吸机。及时清除呼吸道分泌物。每次吸痰不超过15s,吸痰前氧浓度至70%以上。分泌物黏稠时,滴入糜蛋白酶稀释痰液。
4.减轻疼痛,增加舒适 适当给予止痛药,安排舒适的体位,根据病人的需要及病情允许,协助并指导病人翻身,以增加病人的舒适度。
5.维持液体平衡和补充营养
(1)控制输液的量和速度,防止前负荷过重而导致肺水肿。一侧肺全切除术后病人24h补液量应控制在2 000ml以内,速度以20~30滴/min为宜。记录出入水量,维持体液平衡。
(2)当病人意识恢复且无恶心现象,拔除气管插管后开始饮水。
(3)肠蠕动恢复后,开始进清淡流质、半流质饮食;饮食宜为高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的食物为主。
6.活动与休息
(1)鼓励病人早期下床活动,预防肺不张,改善呼吸循环功能,增进食欲。活动时注意妥善保护引流管。
(2)促进手臂和肩膀的运动,预防术侧肩关节强直及失用性萎缩。开始为被动活动,逐渐变为主动运动。
7.伤口护理 保持敷料的干燥,观察有无渗血,发现异常及时报告医生。
8.维持胸腔引流通畅
(1)按胸腔闭式引流常规进行护理。
(2)术后24~72h病人病情稳定,符合胸腔闭式引流的拔管要求可拔管。
(3)拔管后注意病人可能出现的异常情况。发现异常及时通知医生。
9.一侧全肺切除术后的护理
(1)吸氧时间为5~7d,有的可达10d。
(2)禁用鼻导管吸痰;防止鼻导管挫伤肺部伤口。
(3)闭式引流:呈钳闭状态,以保证术后患侧胸腔内有一定的渗液,以减轻或纠正明显的纵隔移位。可酌情放出适量的气体或引流液,以维持气管、纵隔于中间位置。每次放液量不宜超过100ml,速度宜慢,避免快速多量放液引起纵隔突然移位,导致心脏骤停。
10.术后常见并发症及护理
(1)出血:严密监测生命体征,定期检查切口敷料及引流管旁有无出血或渗血,严密观察胸腔引流液的颜色、性质、量并记录。术后3h内血性引流液>100ml/h,呈鲜红色,有血凝块,同时伴有血压下降、脉搏增快、尿量减少等低血容量表现,应疑为活动性出血。需在中心静脉压监测下加快静脉输血补液速度,遵医嘱使用止血药,同时保持胸腔引流通畅,定时挤压引流管,使胸腔内积血得以完全排出,必要时做好剖胸探查的准备。
(2)肺不张与肺部感染:多发生在手术后48h内,预防的措施为早期协助病人深呼吸、咳痰及床上活动。病人痰液黏稠不易咳出,应用雾化吸入协助排痰,或用支气管镜吸痰,同时给予抗生素。
(3)急性肺水肿:术后伴有心、肾功能不全的病人,避免补液过快、过多,减少肺水肿。一旦出现肺水肿,立即减慢输液速度,迅速采取利尿、强心等治疗措施。
(4)心律失常:术后密切观察心律、血压、血氧的变化,及时去除诱因。频发的室性期前收缩须尽早处理。
(5)支气管胸膜瘘:是肺切除术后的严重并发症之一。多发生在术后1周。术后3~14d仍持续从胸腔引流管排出大量气体,病人有发热、刺激性咳嗽、痰中带血或咳血痰、呼吸音减低、呼吸困难者,应怀疑为支气管胸膜瘘。一旦发现上述症状,立即报告医生,并将病人置于患侧卧位,以防瘘出液流向健侧。已拔除引流管者,立即重新行胸腔引流术,必要时需开胸修补瘘孔。
【护理评价】
1.病人焦虑、恐惧是否减轻或消失。
2.病人的呼吸功能是否得到改善。
3.病人是否恢复了正常的气体交换功能。
4.病人疼痛是否减轻或消失。
5.病人的并发症是否得到及时发现并得以控制。
【健康教育】
1.40岁以上者应定期进行胸部X线普查,尤其是反复呼吸道感染久咳不愈、咳血痰者。
2.使病人了解吸烟的危害,鼓励病人戒烟。指导病人注意口腔卫生,若有牙周炎或口腔疾患应及时治疗。
3.指导病人术后康复锻炼,进行抬肩、抬臂、举手过头等活动,可预防术侧肩关节强直,防止血栓形成。
4.出院前指导
(1)保持良好的营养状态,每天有充分的休息与活动。
(2)若有伤口疼痛、剧烈咳嗽及咯血、进行性倦怠等,应返院治疗。
(3)术后应尽可能配合完成化疗、放疗等。同时注意化疗、放疗的副作用。
(高国丽)
临床思维
男性,68岁,吸烟40年,因咳嗽,反复肺部感染,于门诊抗感染治疗近1年,复查胸部X线,发现右上叶近肺门处有一个4cm×5cm、形态不规则、边缘不整齐的块影。请分析:
(1)为进一步确诊,首选的检查方法是什么?
(2)此病人最可能的疾病是什么?
(3)如需手术切除肿物,手术前后所存在的护理问题/诊断及相应的护理措施有哪些?
(4)患者有可能出现什么样的心理问题,应如何护理?
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
