【护理评估】
(一)健康史和相关因素
1.病因 主要有血脂增高或异常、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、体力活动少、精神紧张及遗传等。
2.病理生理 冠心病主要是由于冠状动脉内粥样硬化斑块的形成,造成管壁增厚、管腔狭窄或堵塞。当体力活动、情绪激动等使心肌需氧量增大时,冠状动脉供血量不能相应增多,临床上呈现心肌缺血的症状。当冠状动脉发生长时间痉挛、血管内形成血栓时,可造成局部心肌坏死。
(二)身体状况
1.临床表现
(1)心绞痛:在体力劳动、情绪激动等情况下,因冠状动脉血流量不能满足心肌需氧量增加而引起心绞痛,表现为发作性心前区或胸骨后压榨性疼痛,可向左肩和左臂内侧放射;持续时间3~5min;休息或含服硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯后1~2min缓解。
(2)心肌梗死:突发的剧烈、持续心前区疼痛,可伴恶心呕吐、大汗淋漓、发热、心律失常、发绀、血压下降、休克、心力衰竭等,甚至可发生猝死。
(3)缺血性心肌病:心肌长期缺血缺氧,引起心肌广泛变性和纤维化,导致心脏扩张,收缩力减弱,临床表现为以心功能不全为主的综合征,称为缺血性心肌病,预后较差。
2.辅助检查 包括心电图、超声心动图、冠状动脉造影等,选择性冠状动脉造影是外科治疗的主要依据。
(三)处理原则
冠心病的治疗分为内科药物治疗、介入治疗和外科手术治疗三类。外科手术方法主要在体循环与冠状动脉之间建立一条旁路,绕过狭窄的冠状动脉为心肌供血,即冠状动脉旁路移植手术,简称“搭桥术”。常用的术式有以下几种:
(1)将取自自体的大隐静脉的两端分别与狭窄段冠状动脉的远端和升主动脉做端侧吻合(图31-2)。
(2)胸廓内动脉与狭窄段冠状动脉分支远端做端侧吻合术(图31-3)。
(3)单根大隐静脉或胸廓内动脉与邻近的数处狭窄冠状血管做贯序或蛇形端侧和侧侧吻合术,适用于有多根或多处冠状动脉狭窄者(图31-4)。
(四)心理和社会支持状况
病人及家属对心脏瓣膜病的认知程度,是否存在焦虑、恐惧等心理问题。亲朋好友对病人的支持力度及家庭的经济状况。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.知识缺乏 缺乏冠心病相关的知识。
2.低效性呼吸型态 与手术、麻醉、呼吸机的使用、术后伤口疼痛不敢咳嗽等有关。
3.潜在并发症 出血、血栓形成、心肌梗死、肺部感染、肾衰竭等。
图31-2 升主动脉-冠状动脉的大隐
静脉旁路移植术
图31-3 胸廓内动脉远端与左冠状动
脉吻合术
图31-4贯序吻合术
A.侧侧吻合;B.端侧吻合
【护理措施】
(一)手术前护理
1.知识宣教 提供冠心病相关知识,告知病人饮食清淡、低脂、低胆固醇。心功能欠佳者,限制钠盐摄入。术前戒烟2周以上,教会病人深呼吸和有效咳嗽的方法。
2.改善心功能 卧床休息,遵医嘱应用扩张冠状动脉的药物,防止术后冠状动脉痉挛而致心肌梗死。监测心电图变化,预防心律失常和心肌梗死的发生。
3.术前1周停服阿司匹林等抗凝药,以防术中出血不止。
4.心理护理 稳定病人情绪,减轻恐惧心理。
(二)手术后护理
1.加强呼吸道的护理 鼓励病人咳嗽、咳痰,保持呼吸道通畅。
2.连续监测动脉压、中心静脉压和心电图,避免血压波动,及时纠正心律失常。
3.术前应用钙离子阻滞药或β-受体阻滞药者,术后继续服用,以降低围手术期心肌梗死;术后进食即开始口服阿司匹林,以避免吻合口血栓形成。
4.密切监测肾功能,观察尿量、尿比重、血钾、尿素氮、血清肌酐的变化;疑为肾衰竭,严格记录出入液量,限制水钠的摄入;急性肾衰竭者,遵医嘱做透析治疗。
5.密切观察取静脉肢体的足背动脉搏动情况,足趾温度、肤色及有无水肿。用弹力绷带包扎患肢并加强活动,以促进侧支循环的建立。
6.大隐静脉-冠状动脉旁路术后2h即可开始被动活动,抬高双下肢,进行患侧下肢、脚掌、脚趾功能锻炼。
【健康教育】
1.合理调节饮食,避免暴饮暴食;戒烟、戒酒;养成规律的排便习惯,防止便秘。
2.避免情绪激动,保证充分的睡眠和休息,根据心功能恢复情况逐渐增加活动量,术后1年内避免重体力劳动、剧烈运动。
3.遵医嘱用药,并观察不良反应。定期检查血压、血糖、血脂,有病情变化及时就诊。
(高国丽)
临床思维
患儿自幼气促,剧烈活动后出现晕厥,心脏听诊胸骨左缘第2肋间可闻及粗糙的喷射性收缩期杂音。请分析:
(1)为明确诊断,须做何检查?
(2)目前该患儿主要存在哪些护理诊断/问题?其依据是什么?
(3)若该患儿拟手术治疗,简述术前和术后的护理措施。
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