肾损伤病人的护理

肾损伤(injury of kidney)常是严重多发伤的一部分,常合并有胸腹多脏器的复合伤。

【护理评估】

(一)健康史及相关因素

1.病因和分类

(1)开放性损伤:因弹片、刀刃等锐器致伤,常伴有胸、腹部等其他组织器官损伤,损伤复杂而严重。

(2)闭合性损伤:因直接暴力(如撞击、跌打、挤压等)或间接暴力(如对冲伤、突然暴力扭转、高处坠落等)所致。直接暴力撞击或挤压是肾损伤最常见的原因。

图33-1　肾损伤的类型

A.肾挫伤;B.肾部分裂伤;C.肾全层裂伤;D.肾蒂伤

2.病理生理 临床常见为闭合性肾损伤,根据损伤程度可分为以下类型(图33-1)。

(1)肾挫伤:损伤仅限于肾实质,可形成包膜下血肿,肾包膜、肾盂黏膜均完整,可有少量血尿。

(2)肾部分裂伤:肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂或肾盂肾盏黏膜破裂。裂口若与肾盂肾盏相通,血尿严重;若伴有包膜破裂,血及尿外渗在肾周围形成血肿。

(3)肾全层裂伤:肾实质、肾包膜、肾盂肾盏黏膜均破裂,出血和尿外渗均较严重。

(4)肾蒂损伤:如肾蒂血管完全断裂,大量出血常来不及抢救。

(二)身体状况

1.临床表现

(1)休克:严重肾裂伤、肾蒂损伤或合并其他脏器损伤时,因创伤和失血常发生休克。

(2)血尿:为肾损伤最常见、最重要的症状,以肉眼血尿为多见。但血尿的程度并不一定与创伤严重程度相一致,而与损伤类型有关。

(3)疼痛:肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。血块阻塞输尿管时可引起肾绞痛。

(4)腰腹部肿块:血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀,形成肿块。

(5)发热:早期可因血肿及尿外渗吸收引起的炎症反应出现低热,晚期常由继发感染引起。

2.辅助检查

(1)实验室检查:尿常规可见大量红细胞;有活动性出血时,血红蛋白与血细胞比容持续降低;血白细胞增多时提示感染。

(2)影像学检查:首选B超和CT,可发现肾损伤部位、程度、有无尿外渗或肾血管损伤及对侧肾情况。排泄性尿路造影和选择性肾血管造影常作为诊断困难时的重要辅助手段。

(三)处理原则

1.紧急处理 有大出血、休克的病人需迅速抢救,快速输血补液,同时明确有无其他合并伤,做好手术准备。

2.非手术治疗 绝对卧床休息、严密观察病情变化、应用抗生素、维持血容量、止血、止痛等。

3.手术治疗 严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤及开放性肾损伤,应尽早手术治疗。

(1)开放性肾损伤:几乎所有此类病人均需手术探查,进行清创、缝合、引流及探查腹腔内脏器有无损伤。

(2)闭合性肾损伤:一旦确定为严重肾裂伤和肾蒂损伤均需尽早实施手术治疗。原则为尽量保留肾组织,依具体情况行肾修补术或肾部分切除术,若患肾修复困难,在明确对侧肾功能正常的情况下可切除患肾。对肾动脉损伤性血栓形成的病人,尽快行手术取栓或血管置换术,以挽救肾功能。

(四)心理和社会支持状况

了解病人对伤情、治疗及预后所产生的焦虑和恐惧程度,家属对伤情的认知状况和经济承受能力。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.焦虑、恐惧 与创伤、血尿、疼痛以及担心手术治疗的效果等有关。

2.组织灌注量改变 与创伤、肾损伤引起的大出血、尿外渗等有关。

3.潜在并发症 休克、感染等。

【护理目标】

1.病人焦虑、恐惧感减轻,情绪稳定。

2.病人的组织灌注量改善,可维持有效循环血容量。

3.病人的并发症得到有效的预防,及时发现、及时处理。

【护理措施】

(一)非手术治疗及术前护理

1.防治休克 积极采取输血、输液、止血、止痛等抢救措施,维持水、电解质及血容量的平衡。

2.防止出血 绝对卧床休息2~4周,待病情稳定,血尿消失1周后方可离床活动。通常肾损伤后4~6周肾挫伤才趋于痊愈,过早过多离床活动,有可能再度出血。

3.严密观察病情 ①准确、定时测量并记录体温、血压、脉搏、心率变化;②每2~4h留取尿液于试管内,观察血尿颜色的变化;③随时观察腰腹部肿块的变化情况;④定时检测血红蛋白和血细胞比容,了解出血情况及其变化。

4.术前准备 有手术指征者,在抗休克的同时积极进行各项术前准备,尽量减少搬动。

(二)术后护理

1.体位 术后先取麻醉体位,麻醉恢复、血压平稳的病人可取半坐卧位;肾修补、肾周引流术后病人卧床休息2~4周。

2.饮食 肾损伤术后需先禁食2~3d,肛门排气后开始进食。

3.预防感染 定期观察体温,了解血、尿白细胞的变化,及时发现感染征象。加强无菌操作和伤口护理。遵医嘱早期合理使用抗生素,预防感染的发生。

4.伤口及引流管的护理 保证手术切口清洁干燥;观察引流液颜色、性状、量及气味变化,保证引流通畅,注意各引流管的拔管时机。

(三)心理护理

向病人和家属解释手术治疗的必要性和重要性,解除思想顾虑。术后给予心理上的支持,解释术后恢复过程,各种引流管的意义,以及积极配合治疗和护理对康复的意义。

【护理评价】

1.病人焦虑、恐惧感有无减轻,情绪是否稳定。

2.病人的组织灌注量是否改善,是否能维持有效循环血容量。

3.病人有无并发症发生,出现相应并发症是否得到及时发现处理。

【健康教育】

1.非手术治疗、病情稳定后的病人,出院后3个月不宜从事体力劳动或竞技运动。

2.严重肾损伤需长期卧床的病人,应适时改变体位,防止压疮,在床上进行肌肉锻炼,防止四肢肌肉萎缩。

3.肾切除后的病人应注意保护健康肾,防止外伤;不使用对肾有损害药物。