尿石症病人的护理

尿路结石(urolithiasis)又称尿石症,是泌尿外科最常见疾病之一。根据尿路结石所在的部位分为上尿路结石和下尿路结石。上尿路结石包括肾和输尿管结石,下尿路结石包括膀胱和尿道结石。尿石症引起尿路梗阻和感染后,对肾功能损害较大,尤其是下尿路长期梗阻及孤立肾梗阻时,对全身影响更为严重,严重者可危及生命。

【护理评估】

(一)健康史和相关因素

1.病因 至今尚未完全明了,目前认为尿石形成有以下因素。

(1)流行病学因素:①饮食与营养,大量摄入动物蛋白、精制糖,可增加上尿路结石形成的危险性,其他如脂肪、嘌呤、草酸、钙、磷等都会影响尿结石的形成。营养状态好时易形成肾结石;营养状态差时易形成膀胱结石。②生活环境,热带、干燥地区或水中含钙高易形成结石。③年龄、性别、精神、遗传因素,尿石症好发于25~40岁,男女比例为3∶1;常与泌尿系感染、畸形、营养不良有关;胱氨酸和尿酸结石与遗传有较明显的关系。

(2)尿液因素:①尿液浓缩,盐类和有机物质浓度增高。②形成结石的物质排出过多:如长期卧床可引起骨质脱钙,导致高钙血症;痛风病人嘌呤代谢紊乱,血中尿酸增高,尿中尿酸排泄增多;特发性高尿钙症病人尿钙增高等均易形成结石。③尿中抑制晶体形成和聚集的物质不足,如焦磷酸盐、酸性黏多糖、枸橼酸等减少。④尿pH改变,在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶;在碱性尿液中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀。

(3)泌尿系统的局部因素:①尿路慢性梗阻,如前列腺增生、尿道狭窄等均可引起尿流不畅,尿液淤积可使晶体沉淀、聚合形成结石。②尿路感染,细菌、坏死组织等均可构成结石核心,细菌中特别是变形杆菌、葡萄球菌等,能够将尿素分解产氨,使尿液碱化,有利于形成碱性结石。③尿路内异物,如长期留置的导尿管成为尿液中晶体附着的核心而形成结石。

2.病理生理

(1)直接损害:尿石可引起尿路黏膜充血、水肿、破溃、出血,结石长期刺激可能引起尿路上皮癌变。

(2)梗阻:上尿路结石可引起患侧输尿管扩张及肾积水;膀胱和尿道结石可引起排尿困难,久之可引起双侧输尿管扩张、肾积水及肾功能损害。

(3)感染:尿石可直接损害尿路上皮引起感染,严重者可导致肾盂肾炎、肾积脓及肾周围炎。

结石、梗阻和感染三者互为因果,促使病变发展。结石引起梗阻,梗阻诱发感染,感染又促成结石,加重梗阻,最终破坏肾组织,损害肾功能。

3.泌尿系结石的成分及特性 草酸钙结石最常见,磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐结石次之,胱氨酸结石罕见。

(二)身心状况

1.临床表现 上尿路结石的主要症状是疼痛和血尿,极少数病人可长期无自觉症状,待出现肾积水或感染时才被发现。

(1)肾和输尿管结石

疼痛:结石大、移动小的肾盂肾盏结石可引起上腹部和腰部钝痛。结石活动或引起输尿管完全梗阻时,出现肾绞痛。典型绞痛位于腰部或上腹部,可沿患侧输尿管向下腹部、会阴部和大腿内侧放射,有时病人伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐,严重者出现脉搏细速、血压下降等表现。疼痛以后,部分病人可从尿内排出小的结石。

血尿:由于结石直接损伤肾和输尿管的黏膜,常在疼痛后出现镜下血尿或肉眼血尿,血尿的严重程度与损伤程度有关。

脓尿:肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞,临床可出现高热、腰痛。

其他:结石梗阻可引起肾积水;结石同时堵塞双侧输尿管或孤立肾时,可引起肾功能不全,甚至无尿。

(2)膀胱结石:主要为膀胱刺激症状,典型者,尿流突然中断伴剧烈疼痛且放射至会阴部或阴茎头,改变体位后又能继续排尿或重复出现尿流中断。结石损伤膀胱黏膜可引起终末血尿,合并感染时出现脓尿。

(3)尿道结石:主要为尿痛和排尿困难。尿道结石常阻塞尿道引起排尿疼痛、排尿困难、尿线变细甚至发生急性尿潴留。尿道黏膜受损后,可出现血尿;合并感染者可出现膀胱刺激症状及脓尿。

2.辅助检查

(1)实验室检查:尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿;伴感染时有脓尿;有时可见晶体尿。感染性尿结石病人尿细菌培养阳性;多发性和复发性结石的病人,应测定血、尿的钙磷值、尿酸值等,以进一步明确结石的病因。此外,应做肾功能检查。

(2)影像学检查:①X线检查,约95%以上的尿路结石可在X线平片上显影,是诊断肾及输尿管结石的重要方法。②B超,结石显示特殊声影,可发现泌尿系平片不能显示的小结石和透光结石。③排泄性或逆行性肾盂造影,可确定结石所在部位、有无梗阻以及梗阻程度、区别来自尿路以外的钙化影、确定治疗方案以及治疗后的对比等都有重要价值。④CT扫描对尿路结石诊断有一定意义,但不及X线片直观,且费用昂贵,一般不做。

(3)内镜检查:包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。通常泌尿系平片未显示结石,排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确诊时,借助内镜可以明确诊断和进行治疗。

(三)处理原则

1.肾及输尿管结石 根据结石特点、有无尿路梗阻、肾功能受损程度、全身情况以及治疗条件等进行具体分析,全面考虑。在绞痛发作时,先缓解症状,再选择相应治疗方案。

(1)保守治疗:适用于结石<0.6cm、表面光滑、无尿路梗阻和感染、纯尿酸及胱氨酸结石等。一般直径<0.4cm的光滑结石,90%能自行排出。

大量饮水:保持每天尿量在2 000ml以上,降低尿液浓度、减少晶体沉积。睡前及半夜饮水,可保持夜间尿液呈稀释状态,有利于减少晶体形成。大量饮水是预防结石形成和增大最有效的方法,适用于各类结石。

饮食调节:根据结石成分、代谢状态调整食物构成。含钙结石应限制含草酸、钙成分丰富的食物,避免高糖、高动物蛋白和高动物脂肪饮食。浓茶、番茄、菠菜、芦笋等含草酸量高;牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高。尿酸结石不宜服用高嘌呤的食物如动物内脏。

肾绞痛的治疗:以解痉止痛为主,注射阿托品、哌替啶,同时应用钙通道阻滞药、黄体酮等,能缓解肾绞痛。

控制感染:伴感染时,遵医嘱根据细菌培养及药物敏感试验选用抗菌药物。

调节尿pH:只有在进行了完整的代谢状态检查后方可采用此法。口服氯化铵使尿液酸化,有利于防止碱性结石的生长。口服枸橼酸钾、别嘌醇、碳酸氢钠等使尿液碱化,对预防和治疗尿酸和胱氨酸结石有一定意义。治疗过程中应经常检查尿液pH,保持其在7~7.5,对预防和治疗泌尿系结石具有重要意义。

中西医结合疗法:对结石排出有促进作用。

(2)体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsyy,ESWL):通过X线、B超对结石进行定位,将冲击波聚焦后作用于结石。适宜于直径<2.5cm的结石,碎石效果与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等因素有关。结石体积过大者常需多次碎石,残余结石率高;结石长期停留并与周围组织粘连时,不易被击碎,或碎石后难以排出。胱氨酸、草酸钙结石质硬,不易被击碎。

(3)手术治疗:由于腔内泌尿外科及ESWL的快速发展,绝大多数上尿路结石不再需要开放手术。手术前必须了解双侧肾功能,有泌尿系感染者应待症状控制后再进行手术。输尿管结石手术,病人进入手术室前再做腹部平片,做最后定位。

非开放手术治疗:主要有输尿管肾镜取石或碎石术、经皮肾镜取石或碎石术。前者适用于中、下段输尿管结石,结石硬、停留时间长不能用ESWL者;后者可与ESWL联合应用。经腰背部穿刺扩张置管至肾盏或肾盂,放入肾镜,直视下取石或碎石。

开放手术治疗:仅少数病例需用此法,主要包括有输尿管、肾盂、肾窦肾盂及肾实质切开取石术、肾部分切除术、肾切除术等术式。

2.膀胱结石 小的结石可经尿道自行排出,较大结石不能自行排出者可行膀胱内碎石术。较大结石且无碎石设备者可行耻骨上膀胱切开取石术,对合并膀胱感染者,应同时积极治疗炎症。

3.尿道结石 前尿道结石可在麻醉下,注入无菌液状石蜡,压迫结石近端尿道,轻轻向远端推挤并取出,或应用腔内器械碎石,尽量不做尿道切开取石。后尿道结石,在麻醉的作用下用尿道探条将结石推入膀胱,再按膀胱结石处理。

(四)心理及社会支持状况

泌尿系结石复发率较高,肾、输尿管结石梗阻可引起肾功能进行性减退,特别是双肾结石,最终可发展为尿毒症。病人及家属担心治疗效果,易产生焦躁心理。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.焦虑、恐惧 与创伤、血尿、疼痛以及担心手术治疗的效果有关。

2.疼痛 与结石引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关。

3.有感染的危险 与结石引起梗阻、尿液淤积有关。

4.排尿形态异常 与结石引起的梗阻有关。

5.潜在并发症 感染、肾积水、肾衰竭。

6.知识缺乏 缺乏结石有关病因和预防复发的知识。

【护理目标】

1.病人焦虑、恐惧感减轻,情绪稳定。

2.病人的疼痛得到改善。

3.病人没有出现感染。

4.病人恢复正常的排尿功能。

5.病人没有出现并发症,如出现并发症,得到了合理的治疗及护理。6.病人能说出结石预防的相关知识。

【护理措施】

(一)非手术治疗的护理

1.肾绞痛的护理 卧床休息;指导病人采用分散注意力、深呼吸等非药物性方法镇痛,不能缓解时,遵医嘱用药。

2.促进排石 嘱病人大量饮水,病情许可时,适当做跳跃运动,改变体位,可促进结石排出。

3.病情观察 了解病人腹痛症状有无缓解,排出尿液中是否有结石,并及时发现感染等异常情况。

(二)体外冲击波碎石的护理

1.术前护理 向病人解释该治疗方法的科学性及安全性,解除病人的恐惧心理,使病人主动配合治疗;术前3d忌食易产气食物,术晨禁食水,并排空膀胱。

2.术后护理 主要包括安置合适的体位、病情观察、碎石后康复指导等。

(1)饮食:嘱病人多饮水以增加尿量,促进结石排出。如无异常反应,可正常进食。

(2)体位:体位引流排石前30min病人饮水500~1 000ml,引流时间为10~30min/次,2~3/d,同时轻拍病人肾区,但心肺功能差,年老体弱者慎用此法。①巨大肾结石(如鹿角形结石)病人术后1~3d取患侧卧位或平卧位,使碎石随尿液缓慢排出体外,同时防止大量碎石下降过程中在输尿管形成“石街”,导致尿路梗阻、感染。②肾下盏结石病人术后取头低位、健侧卧位,利用结石本身的重力及尿液的流动,使碎石排出。③上中肾盏结石,输尿管中上段结石病人术后取立位,在无肾绞痛,血尿等并发症时可适当做跳跃及跑步运动。

(3)病情观察:观察碎石及排石情况,如留取尿液、筛出结石,收集结石碎渣做成分分析;定期拍摄腹部平片观察结石排出情况。

(4)体外冲击波碎石后的运动指导:①输尿管结石行体外冲击波碎石术后的病人,术后24h开始活动,运动宜在饮水后20~30min进行,因这段时间尿量最多,有利于碎石的排出。无心肺疾患的病人鼓励其作登楼梯、跳绳、跑步等活动,但心肺功能较差的病人可散步,以不感到疲劳、气喘为度。②肾结石碎石后宜卧床休息1~3d,少活动,配合以饮水,其目的是使碎石缓慢排出。

3.手术病人护理

(1)术前护理:术前加强营养支持,积极做好准备工作。

(2)术后护理:①体位:上尿路结石术后取侧卧位或半卧位,以利引流;经膀胱镜钳夹碎石后,应适当变换体位,增加排石;肾实质切开取石后应卧床休息2周。②输液和饮食:肛门排气后可进食,禁食期间经静脉补充营养;饮食恢复后,鼓励病人多饮水,每日3 000~4 000ml。③病情观察:严密观察和记录尿液颜色、量及形状;观察患侧肾功能。④引流管的护理:保证引流管固定、在位、通畅;观察引流液的颜色、性状及量并准确记录;做好无菌操作,防止逆行感染;做好拔管护理。

【护理评价】

1.病人焦虑、恐惧感是否减轻,能否配合治疗。

2.病人的疼痛是否得到改善。

3.病人是否出现感染,如出现感染,治疗是否及时有效。

4.病人是否恢复正常的排尿功能。

5.病人是否出现并发症,如出现并发症,是否得到合理的治疗及护理。

6.病人能否说出结石预防的相关知识。

【健康教育】

1.多饮水 平时注意适当多饮水,以稀释尿液、降低尿内晶体浓度、冲洗尿路,有利于预防结石形成及促使尿石排出。一般成人每日饮开水2 000ml以上,对预防结石有一定意义。

2.解除尿路梗阻和感染因素 积极处理尿道狭窄、前列腺增生症等,以解除尿路梗阻;有泌尿系感染时,应积极治疗。

3.预防骨脱钙和代谢性疾病 长期卧床病人,应鼓励及指导活动,以减少骨质脱钙,增进尿流畅通;甲状旁腺功能亢进者,给予相应治疗。

4.调节尿液酸碱度 根据尿石成分,调节尿液酸碱度,可预防尿石复发。

5.饮食调节和药物预防 根据结石成分适当调节饮食。

(1)草酸盐结石:病人宜少吃富含草酸的食物,如浓茶、菠菜等。口服维生素B6,以减少草酸盐的排出,口服氧化镁,可增加尿中草酸盐的溶解度,减少草酸盐结石的形成。

(2)磷酸盐结石:病人宜低磷低钙饮食,口服氯化铵酸化尿液,有利于磷酸盐的溶解。

(3)尿酸盐结石:病人宜少进含嘌呤丰富的食物,如动物内脏及豆类。口服枸橼酸合剂或碳酸氢钠,碱化尿液,使尿液pH保持在6.5以上,可预防尿酸盐结石的形成。

(吴　丹)

临床思维

男,35岁,1个月前左侧腰部突发疼痛,呈绞痛,无恶心、呕吐,发热等症状,到当地医院治疗,诊断为“左肾多发结石”,给予抗感染、镇痛等药物治疗后好转,未曾住院治疗,近几天来,上述症状又复发,偶有恶心,无呕吐、发热、头晕等,为求进一步治疗,今来我院就诊。门诊以“左肾结石、双肾积水”收住院。患者自发病以来生命体征平稳,大小便正常。无肝炎、结核、伤寒等传染病史,无家族性遗传疾病史,未发现药物过敏史。查体左肾有叩击痛。初步诊断为左肾结石,后经B超造影诊断为“左肾结石,重度肾积水”。

(1)根据所获得的病史资料,还需进一步做哪些辅助检查?

(2)患者主要存在哪些护理诊断/问题?其依据是什么?

(3)针对该患者可考虑哪些治疗方法?

(4)针对该患者主要的护理措施有哪些?

(5)护士如何进行健康教育?