脊髓损伤病人的护理

脊髓损伤(spinal cord injury)是脊柱骨折或脱位引起脊髓结构和功能的损害。

【护理评估】

(一)健康史和相关因素

病理生理:脊髓损伤是由于椎体的移位或碎骨块突入椎管内,使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。受伤平面以下感觉、运动、反射完全消失,括约肌功能完全丧失,称完全截瘫,部分丧失称不完全截瘫。胸腰椎骨折引起脊髓损伤出现下肢瘫痪为截瘫,颈段脊髓损伤双上肢也出现瘫痪为四肢瘫痪,简称“四肢瘫”。脊髓损伤最常见的原因是闭合性钝性外伤。

(二)身体状况

1.临床表现

(1)脊髓震荡:最轻微的脊髓损伤,脊髓受到强烈震荡后,发生弛缓性瘫痪。损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌的功能完全丧失。数分钟、数小时内可完全恢复。

(2)脊髓挫伤:表现为受损平面以下单侧或双侧同一水平的感觉、运动、反射及括约肌的功能全部减弱或丧失。2~4周或以后逐渐演变成痉挛性瘫痪,表现为肌张力增高,腱反射亢进,并出现病理性锥体束征。

(3)脊髓圆锥损伤:会阴部皮肤鞍状感觉障碍,大小便失禁或潴留、性功能障碍。双下肢感觉、运动正常。

(4)马尾神经损伤:损伤平面以下弛缓性瘫痪,有感觉、运动功能障碍,括约肌功能丧失,肌张力降低,腱反射消失。

(5)颈段脊髓损伤:上颈椎损伤的四肢瘫痪均为痉挛性瘫痪,下颈椎损伤上肢表现为弛缓性瘫痪,下肢为痉挛性瘫痪。肋间肌完全麻痹,表现为呼吸困难甚至衰竭死亡。

2.辅助检查 X线可确定脊柱骨折或脱位的部位及移位情况。CT、MRI能清晰显示脊髓压迫的影像损伤范围。

(三)处理原则

脊柱颈髓骨折或脱位,尽快行枕颌带牵引或颅骨牵引固定,不稳定的椎体骨折应及早稳定,以减轻脊髓水肿及脊髓的再损伤。对移位严重、复位不满意、椎管内有出血、碎骨片压迫脊髓者,应尽快手术复位解除压迫。

(四)心理和社会支持状况

病人担心治疗效果、疾病预后,表现焦虑不安,性格改变,甚至厌世轻生。应了解病人及其家属对疾病的认识、对现况的承受能力、对治疗护理的态度和心理状况等。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.低效性呼吸型态或清理呼吸道无效 与神经损伤呼吸肌麻痹及活动受限有关。

2.躯体移动障碍 与疼痛及神经损伤有关。

3.自理能力缺陷综合征 与四肢瘫痪后活动或功能受限有关。

4.潜在并发症 压疮、呼吸道感染、泌尿系感染、下肢静脉血栓。

5.焦虑 与缺乏治疗信心、对预后担忧有关。

【护理目标】

参见第一节。

【护理措施】

1.病情观察 密切观察病人神志、生命体征的变化,必要时每1h测量1次;留置导尿管,应监测尿量,准确记录每日出入量。颈髓损伤时,常出现40℃以上高热,或35℃以下低温。应做好降温和保暖的护理。观察肢体感觉、运动、反射等功能变化情况,如有变化立即通知医师。

2.维持呼吸功能 鼓励病人进行深呼吸及有效咳嗽训练,定时翻身、叩击胸、背部,每2h 1次,可同时给予雾化吸入,以利痰液排出。必要时吸痰。对于有肋间肌麻痹的病人,鼓励用膈肌呼吸。教会病人使用呼吸训练器的方法,每2~4h锻炼1次,用后注意评估效果。遵医嘱持续或间断吸氧,使用呼吸机辅助呼吸的病人,注意呼吸机的监管。高位截瘫病人应尽早进行气管切开,气管切开的病人应按气管切开术后常规护理。

3.加强生活护理 做好日常基础、皮肤及口腔护理。留置导尿早期持续引流,2~3周定时开放,进行膀胱功能训练,指导病人每天多饮水,注意预防尿路感染。增加膳食纤维的摄入,解除便秘,训练定时排便的习惯。教会病人进食、穿衣等基本活动,做好使用拐杖及轮椅的指导。

4.并发症的护理 常见并发症有压疮、肺部感染、泌尿系感染等,应采取有效的预防措施,加强护理。

5.指导功能锻炼 按脊柱骨折的训练方法做颈部活动、上肢各关节活动、深呼吸运动、腹背肌锻炼等。利用床上拉手,定期引体上升,以锻炼上肢及腰背肌力量。每日2~3次,每次30~60min。协助病人活动各个关节,按摩肢体。保持双足呈功能位,防止足下垂。

6.针对性做好心理护理

【护理评价】

参见第一节。

【健康教育】

鼓励病人继续按计划进行功能锻炼;指导病人练习床上坐起,正确使用轮椅、助行器等;训练膀胱及直肠功能;皮肤护理及预防压疮的方法;指导病人培养自理生活的能力;遵医嘱定期复诊。