手外伤病人的护理

手外伤在临床上多为综合伤,常同时伴有皮肤、骨、关节、肌腱、神经和血管损伤,完全或不完全断指、断掌和断腕等也有发生。

【护理评估】

(一)健康史和相关因素

手外伤致病原因很多,大体可分为:①压砸伤,对手部软组织、骨组织等均有严重破坏。如车轮、机器滚轴、重物等压挤所致。②机械伤,可造成组织挫伤,严重者可导致皮肤撕脱,肌腱、神经损伤和骨折,甚至手指或全手严重毁损。如轮机、电扇等高速旋转的叶片。③切割伤,创口整齐,出血较多,常造成神经、肌腱、血管的切断伤或造成指端缺损、断指或断肢。如刀、电锯等切割伤。④爆炸伤,伤口不规则,损伤范围广泛,污染严重,可造成组织离断缺损,合并烧伤问题。如鞭炮、雷管爆炸伤和枪弹伤等引起。⑤咬伤,由动物或人所致,创面小、深,感染概率大。

(二)身体状况

1.创口情况 依据损伤性质、创口的部位、大小、和皮肤缺损情况,估计残留皮肤能否存活及深部组织如肌腱、神经、骨和关节等损伤的可能。

2.血管损伤情况 手指的色泽、温度、血管的搏动,有无活动性出血等,注意桡动脉与尺动脉搏动是否减弱或消失。

3.神经损伤情况 正中神经受损表现为拇指对掌对指功能障碍,拇、示指捏物功能障碍,手掌桡侧3个半手指和拇指指间关节、示指、中指、环指桡侧半近指间关节以远背侧的感觉障碍。尺神经受损表现为环指、小指爪形手畸形,手指内收、外展功能障碍。桡神经受损表现为手背桡侧及桡侧3个半手指和拇指指间近侧指间关节近端的感觉障碍及垂腕、垂指畸形。

4.肌腱损伤情况 肌腱断裂后手的静息位姿势首先发生改变,屈指肌腱断裂后表现为该手指伸直角度加大,而伸指肌腱断裂则表现屈曲角度增大。

5.骨与关节损伤情况 局部出现肿痛、功能障碍,手指有明显短缩、成角畸形及异常活动等表现。

(三)处理原则

1.闭合损伤处理 检查局部肿胀范围、压痛位置、有无畸形及合并损伤。合并全身损伤的患者,注意对合并头颈、胸腹、脊髓等重要器官损伤的处理。对于手局部损伤,应采取抬高患肢、冰袋敷局部、使用止痛药等措施减轻肿胀和疼痛;合并骨折时,按常规进行复位、固定等处理。

2.开放性损伤处理 首先询问病史,了解损伤机制、受伤时间,对伤情做出初步判断。

(1)止血:局部用无菌敷料加压包扎;大血管出血,可采用止血带止血,并做好护理。

(2)有关节损伤可能的患者,暂时制动。

(3)争取在伤后6~8h进行清创处理,清创时要切除失去活力的组织,尽可能保留健康的皮肤、肌腱、神经、血管等重要组织;骨折和脱位者必须复位固定;污染严重,受伤时间长,感染可能性大的创口,使用预防性抗生素治疗。24h内注射破伤风抗毒素,动物咬伤建议注射狂犬疫苗。

(4)尽快手术治疗:根据损伤情况,选择直接缝合、自体游离皮肤移植、带蒂皮瓣或吻合血管的游离皮瓣移植等手术。

(5)术后将手固定于功能位,同时露出指端,以便观察。固定时间依修复组织的性质而定,如血管吻合后固定2周,肌腱缝合后固定3~4周,神经修复固定4~6周,关节脱位固定3周,骨折固定4~6周。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.疼痛 与各种损伤有关。

2.潜在并发症 关节僵硬。

3.知识缺乏 缺乏固定和功能锻炼知识。

【护理措施】

1.迅速监测病人的生命体征。对出血较多的病人,应做好输液、输血、术前各项准备。

2.抬高患肢,减轻肿胀。密切观察指端循环、运动、感觉等情况。定时观察桡动脉搏动。如发现皮肤苍白或青紫、皮温降低或指腹萎陷,应立即报告医师。

3.手术后患肢固定于功能位,即腕关节背伸20°~25°,掌指关节屈曲45°,指间关节稍屈和拇指对掌位。但是如掌侧神经、肌腱缝合术后,关节需维持在最大限度的屈曲位。在固定石膏托未干前要注意避免压疮或变形,患手消肿后如石膏松动,应及时更换,严格遵守限定固定的时限。

4.注意监测病人体温变化,观察创口周围有无发红、肿胀、渗出液,渗出液的量和性质,必要时做细菌培养和抗生素药敏试验。

5.术后采用主动伸指、被动屈指的保护性被动活动锻炼,防止关节僵硬等并发症发生。