断肢(指)再植(replantation of severed limb)是对完全离断或不完全离断的肢(指)体,采用显微外科技术将其重新缝合到原位,使其完全存活并恢复其大部分功能。
【护理评估】
(一)健康史和相关因素
外伤所致的肢体断离,没有任何组织相连或虽有少量组织相连,但在清创时必须将少量残存的组织切除的,均属完全性断肢。肢体骨折或脱位伴3/4以上软组织断离,主要血管断裂,如不修复血管,远端肢体将发生坏死者,属不完全性断肢。离断肢体发生多处完全性或不完全性离断,属于多发性离断,此为最严重情况,手术难度最大。
(二)身体状况
1.临床表现
(1)了解病人的年龄、受伤情况、外伤时间和急救处理,包括断离肢体保存方法及开始保存时间,病人既往身体健康状况,特别是高血压、冠心病、糖尿病等。
(2)评估病人的生命体征、有无休克及主要脏器的合并损伤,断肢(指)断离程度,组织缺损情况。不完全断离的肢体的血循环情况。评估手术情况,术后再植肢(指)体皮肤的颜色、温度、色泽、毛细血管充盈时间、动脉搏动、肿胀等情况,有无感染及肾衰竭。
2.辅助检查 包括X线片、血常规、凝血功能及手功能评定等。
(三)处理原则
断肢(指)再植是创伤外科的一种综合外科操作技术,要根据病人全身情况、断肢(指)离断的时间和条件加以针对性处理。其基本原则包括:①彻底清创;②重建骨的连续性,恢复其支架作用;③缝合肌腱;④吻合动、静脉,重建血循环;⑤缝合神经;⑥闭合创口;⑦指端外露,进行包扎。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.血管危象 与再植肢(指)体动脉痉挛、栓塞、静脉淤血有关。
2.疼痛 与创伤和手术有关。
3.潜在并发症 休克、感染、急性肾衰竭、断肢(指)再植失败。
【护理措施】
(一)现场急救
1.以抢救生命为主 根据神志、脉搏、呼吸、血压等判断有无休克或合并重要脏器损伤,如颅脑、胸部等。
2.正确处理患肢 肢体完全离断者,一般采用加压包扎、夹板固定止血。如断肢(指)残端有搏动性出血,现场有止血钳,可用钳尖夹住血管断端,止血同时以利血管吻合;大动脉出血可用止血带止血。创面用无菌或清洁敷料包扎,将不完全断肢放在夹板上确实固定,迅速送往医院。
3.妥善运送 受伤地点距医院较近,可将离断的肢体用无菌敷料或清洁布类包好,连同病人一起迅速送往医院即可。远距离运送,则应采取干燥冷藏法保存断肢(指)(图39-1)。
图39-1 断肢(指)的保存
4.后续处理 断肢(指)再植的时限一般不超过6h。此为热缺血时间,指在常温下,肢(指)断离至重建血循环的时间。如气温低或经过冷藏,则再植时限可延长。
(二)术前护理
1.严密监测生命体征,及时足量地输血、输液,如有呼吸困难,给氧气吸入。止痛。
2.急查血常规、血型、配血。脱去或剪去创伤部位的衣服,局部清洗、剃毛、剪指甲。做好术前准备,并留置尿管。
(三)术后护理
1.一般护理 保持病房空气清新,每天空气消毒及消毒液擦拭室内1次。保持室温在20~25℃,相对湿度50%~60%。用60W灯泡照射再植肢体,保持照射距离30~40cm,并用无菌布遮盖于灯头和患肢,持续7~10d。抬高患肢,保持与心脏在同一水平面。
2.局部情况观察及护理 一般术后48h内易发生血管危象,由血管痉挛或栓塞所致。因此,应1~2h观察一次,与健侧对比,并做好记录。
(1)皮肤温度:再植肢(指)体皮肤温度一般在33~35℃,与健侧相比,温差在2℃以内。若皮温突然下降,温差在3℃以上,提示有静脉栓塞。注意双侧测温顺序、部位及时间要固定。
(2)皮肤色泽:正常色泽应红润,或与健侧一致。如出现再植肢体末端苍白,皮温下降,说明动脉痉挛或栓塞。皮肤散在性瘀点,多数表示静脉部分栓塞或早期栓塞的表现。如散在性瘀点融合成片并扩展到整个移植组织表面,提示栓塞已近完全;大片或整片变暗,说明静脉完全性栓塞。随着栓塞时间延长,皮肤色泽逐渐由暗红、紫红到紫灰;当动静脉同时栓塞时,局部皮肤呈灰暗色,最后呈紫灰色,肢体可能失活。
(3)肢体肿胀程度:正常再植肢体有轻微肿胀,但皮纹存在;肿胀明显时皮纹消失;极度肿胀时皮肤可出现水疱。若因动脉痉挛或吻合口栓塞时,局部组织干瘪。
(4)毛细血管回流测定:正常情况下,指压皮肤后松开手指,1~2s皮肤毛细血管迅速充盈。如血管栓塞或痉挛时毛细血管回流受阻,则皮肤呈现苍白。
3.全身情况观察及护理
(1)休克的预防:术后应严密观察病人的神志和皮肤黏膜色泽的改变,每15~30min测量血压、脉搏、呼吸1次,观察每小时尿量和尿比重,及时发现休克的迹象。
(2)肾功能的监测:急性肾衰竭是导致断肢再植术后病人死亡的主要原因之一。必须密切观察尿量、尿比重,记录24h液体出入量,有无水肿、心律失常或恶心呕吐等表现。
4.其他护理 如患肢保温、止痛、应用抗凝解痉药物,以防止血管痉挛,预防血栓的形成;严格无菌操作、合理使用广谱抗生素,预防感染;做好基础护理及术后功能锻炼。
【健康教育】
指导患者手指功能锻炼:再植术后3周内做适当按摩,超短波、红外线理疗,轻微伸屈未制动的关节。4~6周可做伸屈、握拳等活动。6~8周加强受累关节各方向的主动活动,配合用理疗、中药熏洗、体疗等,促进运动、感觉训练及神经功能的恢复。
(何曙芝)
临床思维
女性,30岁,纺织厂工人。半小时前因操作失误,致右手示指被机器辗压,骨外露,创口出血,患指末端苍白,未完全断离,急诊就医。
请分析:
(1)对此例急诊手外伤患者如何处理?
(2)此时患者存在哪些主要护理诊断/问题?依据是什么?
(3)断肢(指)再植术后应采取的护理措施有哪些?
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