腰椎间盘突出症(prolapse of lumbar intervertebral disc)是指由于椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出刺激和压迫马尾神经或神经根所引起的一种综合征。好发年龄20~50岁,男性多于女性。
链接 椎间盘位于两椎体之间,起弹性垫的作用,可吸收震荡引起的脊髓压力,由上、下软骨终板、中心髓核和外层纤维环组成,伤后难以自行修复。由于下腰椎负重和活动范围大,故腰椎间盘突出多发生在L4~5、L5~S1。
【护理评估】
(一)健康史和相关因素
1.病因 退行性变是腰椎间盘突出的基本因素,积累伤则是腰椎间盘变性的主要原因。①椎间盘退行性变:随年龄增长,纤维环和髓核水分减少,弹性降低易于脱出;后纵韧带、椎体及椎间盘的退行性改变使椎间盘结构松弛,抗震能力下降而易发生损伤。②损伤:反复弯腰、扭转、承重等慢性积累伤是椎间盘突出的主要原因,腰部急性损伤也可造成椎间盘突出,如提取重物或暴力撞击。③遗传因素:有色人种发生率较低,<20岁青少年病人中约32%有阳性家族史。④妊娠:妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显,各种结构相对松弛,而腰骶部又较平时承受更大的重力,增加了椎间盘损伤的机会。
2.病理和分型 ①膨隆型:纤维环部分破裂,但表层完整,髓核因压力而向椎管局限性膨出。②突出型:纤维环完全破裂,髓核突向椎管,仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖,表面高低不平或呈菜花状。③脱垂游离型:破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。可引起神经根症状,且易压迫马尾神经。④Schmorl结节及经骨突出型:前者是髓核经上、下软骨板裂隙突入椎体松质骨内;后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体间的血管通道向前韧带方向突出,形成椎体前缘的游离骨块。此两型无神经根症状。
(二)身体状况
1.临床表现
(1)症状。①腰痛:是最先出现的症状,常为腰部急性剧痛或慢性隐痛。②坐骨神经痛:典型表现是疼痛从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧足背或足外侧放射,并可伴麻木感。咳嗽、排便或打喷嚏时因腹压增高,疼痛加剧。③马尾神经受压综合征:中央型突出的髓核或脱垂游离的椎间盘组织可压迫马尾神经,出现鞍区感觉迟钝,大、小便和性功能障碍。
(2)体征。①压痛:在相应的病变间隙的棘突间有压痛,其旁侧1cm处有沿坐骨神经放射痛。②脊柱变形和活动受限:约60%的病人脊柱正常生理弯曲消失,呈现腰椎侧弯、前凸或后凸。腰部各方向的活动不同程度受限,以腰椎前屈时最为明显。③直腿抬高试验及加强试验阳性(图41-3):病人仰卧、伸膝,被动抬高患肢至60°以内时,若出现坐骨神经放射痛,称直腿抬高试验。当缓慢放下患肢,待放射痛消失后再背屈踝关节,若再次出现放射痛,称加强试验阳性。④感觉、肌力和腱反射改变:当神经根受压时,受压神经支配的相应部位出现异常或麻木,肌力减退,部分病人表现为膝反射或跟腱反射减弱或消失。
图41-3 直腿抬高试验(实线)加强试验(虚线)
2.辅助检查 ①影像学检查:X线能直接反映腰部有无侧突、椎体退行性变和椎间隙有无狭窄等;CT可显示椎间盘突出或突出方向等;MRI可显示椎管形态,全面反映出各椎体、椎间盘有无病变及神经根和脊髓受压情况。对本病有较大诊断价值。②电生理检查:如肌电图,可协助确定神经受损范围及程度,对诊断本病意义不大。
(三)处理原则
依据临床症状的严重程度,选择不同的治疗方法。
1.非手术治疗 包括卧床休息、骨盆牵引、药物治疗、物理治疗等。
2.手术治疗 包括椎板切除术和髓核摘除术、椎间盘切除术、脊柱融合术等。
3.经皮穿刺髓核摘除术 在X线监控下插入椎间盘镜或特殊器械,切除或吸出椎间盘。
(四)心理和社会支持状况
病人的心理状态,对本次治疗有无信心。病人所具有的疾病知识和对治疗、护理的期望。病人家属对病人治疗的支持程度。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.疼痛 与椎间盘突出、髓核受压水肿、神经根受压有关。
2.焦虑 与担心预后及害怕手术有关。
3.躯体活动障碍 与椎间盘突出、牵引或手术有关。
4.潜在并发症 脑脊液漏、神经根粘连、感染等。
【护理目标】
1.病人疼痛减轻或缓解。
2.病人情绪稳定并积极配合治疗。
3.病人日常生活、工作能力得到改善或完全自理。
4.病人未发生并发症或发生后得到及时处理和护理。
【护理措施】
(一)术前护理
1.心理护理 向病人介绍疾病的发生、发展过程和治疗方法及影响因素,鼓励病人说出对疾病及康复治疗的看法,了解病人的心理状况。介绍病人与治疗成功的病友进行交流,以实际疗效鼓励病人增强信心,减少顾虑及担忧,配合治疗。
2.减轻疼痛 急性期病人绝对卧硬板床休息,3~4周可考虑戴腰围下床,避免弯腰、长时间站立或举重物等活动,以防加重疼痛。
3.术前准备 除常规进行术前准备外,训练病人正确的翻身方法、床上大小便,指导腰背肌功能锻炼。
(二)术后护理
1.一般护理
(1)体位:术后去枕平卧6h压迫止血。根据手术方式和病人的恢复情况决定卧床时间,一般卧床1~3周,需要翻身时采用轴式法。
(2)饮食:给予病人富含膳食纤维但易消化的饮食,鼓励病人多饮水以防便秘。
2.观察生命体征及肢体运动感觉 监测体温、脉搏、血压和呼吸。观察下肢感觉、运动情况,并与健侧和术前对比。
3.切口和引流护理 观察和记录手术切口处敷料有无渗透,渗出量及渗液色泽;引流管是否通畅,引流袋内引出液体的颜色和量。若引出淡黄色的液体,同时病人出现头疼、恶心、呕吐等症状,可能发生脑脊液漏,须立即报告医生,停止引流,置病人于平卧位,适当抬高床尾,同时保持平卧位7~10d,直到脑脊膜愈合。
4.功能锻炼 ①直腿抬高练习,术后第1天开始进行股四头肌的舒缩和直腿抬高练习,以防止神经根粘连。②四肢肌肉、关节的功能练习,卧床期间坚持定时做四肢关节的活动,以防关节僵硬。③腰背肌锻炼,根据术式及医嘱,指导病人锻炼腰背肌,以增加腰背肌肌力、预防肌萎缩和增强脊柱稳定性。一般手术后7d开始。方法有飞燕式、五点支撑法、三点支撑法等(图41-4)。
图41-4 腰背肌锻炼方法
A.飞燕式;B.五点支撑法;C.三点法
【护理评价】
1.病人是否感觉舒适,疼痛减轻或消失。
2.病人情绪是否稳定。
3.病人的躯体活动能力是否得到改善或恢复以往的生活活动能力。
4.病人有无并发症发生或发生后是否得到及时、有效的处理和护理。
【健康教育】
1.教会病人及家属有关防治知识。
2.超重或肥胖者应适当控制饮食量,增加活动量,减轻体重。
3.指导病人及家属平时坐、卧、立、行和劳动时采取正确的姿势,以减少急慢性损伤发生的机会。
4.积极参加适当体育锻炼,尤其注意腰背肌锻炼,以增加腰背肌的稳定性。
(谢秀霞)
临床思维
女,57岁,以上肢放射性疼痛和麻木2年,并逐渐加重4个月为主诉就诊入院,体格检查:颈部肌痉挛,颈肩部压痛,颈部和肩关节活动受限,颈部双斜位X线显示:椎间孔变形、狭窄。请分析:
(1)该病人可能患了哪型的颈椎病?
(2)最可能的病因是什么?
(3)最常发生在哪个部位?
(4)应首选哪种治疗方法?
(5)若病人行颌枕牵引带牵引,牵引重量一般为多少?应注意哪些事项?
2.男性病人,持重物时不慎引起腰部疼痛,伴有左下肢放射痛,体格检查:小腿外侧感觉减退,拇指背伸肌力减弱,跟腱反射正常。请分析:
(1)该病人最可能的诊断是什么?
(2)该病最常发生哪个部位?
(3)若行牵引治疗,牵引重量是多少?
(4)若行手术治疗,术后为防止神经根粘连,应进行哪项康复训练指导?
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