骨肿瘤(bone tumor)是指骨组织(骨膜、骨和软骨)及骨附属组织(骨的血管、神经、脂肪、纤维组织等)所发生的肿瘤。根据发生情况可分为原发性和继发性两大类,原发性骨肿瘤是由骨组织及其附属组织本身所发生的肿瘤;继发性骨肿瘤是由其他器官或组织发生的恶性肿瘤通过血液循环、淋巴转移或直接浸润到骨组织及其附属组织所发生的肿瘤。根据肿瘤组织的形态、肿瘤细胞的分化程度以及细胞间物质的类型,分为良性、恶性和中间性三类。常见的骨肿瘤有骨软骨瘤、骨巨细胞瘤以及骨肉瘤。
【护理评估】
(一)健康史和相关因素
1.骨软骨瘤(osteochondroma) 是—种常见的良性骨肿瘤,多发于青少年,常见于长骨的干骺端如股骨下端、胫骨上段。有遗传性。可分为单发性及多发性两种。以单发性多见,多发性较少见,约有l%的单发性骨软骨瘤可恶变,多发性恶变机会较单发性高。
2.骨巨细胞瘤(osteoclastoma) 是较常见的原发性骨肿瘤之一,属于一种潜在恶性或介于良、恶性之间的溶骨性肿瘤,主要细胞为巨细胞(破骨细胞)和基质细胞。发病年龄多在20~40岁,女性多于男性,多发于长形管状骨的骺端如股骨下端和胫骨上端。
3.骨肉瘤(osteosarcoma) 是—种最常见的原发性恶性骨肿瘤,以10~20岁的青少年多见,好发于四肢长骨干骺端,尤多见于股骨远端、胫骨近端和肱骨近端。其组织学特点是瘤细胞直接形成骨样组织或未成熟骨。常发生肺转移。
(二)身体状况
1.临床表现
(1)骨软骨瘤:多以肿块为首发症状,常在无意中发现。可因压迫血管、神经、肌腱等感到隐痛而影响功能。多发性可影响正常骨的生长发育而致患肢缩短、弯曲畸形。
(2)骨巨细胞瘤:主要症状为疼痛、局部肿胀及压痛,皮温增高,随肿瘤的生长而疼痛加重。若侵及关节软骨,将影响关节功能。
(3)骨肉瘤:主要症状是进行性加重的疼痛,开始时呈间歇性发作的隐痛,逐渐转为持续性剧痛,尤以夜间为甚。患肢关节有不同程度的功能障碍。病变局部肿胀,很快形成肿块,局部皮温增高,静脉怒张。可伴有病理性骨折。
2.辅助检查
(1)骨软骨瘤:X线显示长管状骨干骺端有骨性凸起或呈杵状、蒂状或鹿角状。
(2)骨巨细胞瘤:X线平片显示骨端病灶呈偏心性溶骨性破坏而无骨膜反应,骨端呈肥皂泡样膨胀,骨密质变薄,常伴有病理性骨折。
(3)骨肉瘤:X线片显示病变部位骨质浸润性破坏,边界不清,病变区可有排列不齐结构紊乱的肿瘤骨。骨膜反应可见Codman三角:因肿瘤生长及骨膜反应呈现三角状新骨(图43-1),若垂直呈放射样排列称“日光射线”现象(图43-2)。实验室检查可有贫血、血沉加快、碱性磷酸酶增高。
图43-1 Codman三角
图43-2 日光放射状阴影
(三)处理原则
1.骨软骨瘤 一般不需治疗。如果肿瘤生长较快,有压迫症状,应考虑手术切除。
2.骨巨细胞瘤 以手术治疗为主,可采用局部切除加灭活处理,再用植入自体或异体骨或骨水泥填充瘤腔。若复发,宜做肿瘤段切除,行大块骨或假体置入。恶性骨巨细胞瘤采用广泛、根治性切除或截肢术。也可放疗,但照射后易发生肉瘤变。
3.骨肉瘤 采取综合治疗。术前大剂量化疗,根据肿瘤浸润范围选择做根治性瘤段切除、灭活再植、置入假体的保留肢体手术或截肢术,术后继续大剂量化疗。
(四)心理和社会支持状况
骨肿瘤常常造成身体外观的改变和遗留残疾,治疗费用高,病人知情后情绪变化剧烈,出现怨愤、激动、烦躁、焦虑、易怒等心理。当肢体发生永久性功能丧失时,病人容易有悲观失望、孤独厌世,甚至轻生的心理。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.恐惧 与担心肢体功能丧失及预后有关。
2.疼痛 与肿瘤浸润压迫周围组织、截肢术后幻肢痛等有关。
3.躯体活动障碍 与疼痛或肢体功能受损有关。
4.知识缺乏 缺乏疾病诊疗知识以及康复有关知识。
5.潜在并发症 病理性骨折。
【护理目标】
1.病人恐惧感减轻,能正确对待疾病,积极接受治疗。
2.病人疼痛缓解或消失。
3.病人生活能够部分自理。
4.病人对治疗措施知识有所了解,并能够自动配合治疗和护理。
5.并发症及时发现并处理,或无并发症发生。
【护理措施】
(一)术前护理
1.一般护理
(1)营养护理:鼓励病人定时进餐,多食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物,增加纤维素的摄入,多饮水,预防便秘。避免进食易胀气的食物(牛奶、高糖等),必要时静脉营养支持。
(2)活动与休息:应嘱咐病人下地时患肢不要负重,以免发生病理性骨折和关节脱位等意外损伤。对于允许下床活动而不能走动的病人,利用轮椅帮助病人每天有一定的室外活动时间。
2.心理护理 向病人及家属介绍目前骨肿瘤的治疗方法和进展,手术治疗和化疗等的重要性,鼓励病人积极配合治疗。介绍治疗成功病人与其交流,助其树立战胜疾病的信心。对于拟行截肢术的病人,应给予精神上的支持,与病人一起讨论术后可能出现的问题,并提出可能的解决方案,使病人在心理上对截肢术有—定的准备。
3.疼痛护理 向病人解释引起疼痛的原因及指导避免诱发或加重疼痛的措施,如肿瘤局部制动、转移注意力等。若病人疼痛剧烈影响机体正常生理活动,可采用WHO推荐的癌性疼痛三阶梯疗法:第一阶梯为非阿片类药;第二阶梯为弱阿片类药;第三阶梯为强阿片类药。
(二)术后护理
1.病情观察 观察残肢端创口情况,注意有无出血、水肿、水疱、皮肤坏死及感染。及时更换敷料。抬高患肢,注意患肢血运情况。
2.预防感染 根据术后医嘱,及时应用抗生素。
3.功能锻炼 指导病人进行残肢锻炼,以增强肌力,保持关节活动的正常功能,鼓励病人使用辅助工具(拐杖),早期下床活动。
4.幻肢痛护理 幻肢痛是指截肢病人在术后相当一段时间内对已经切除部分的肢体存在着一种虚幻的疼痛感觉。多为持续性疼痛,且以夜间为甚。属于精神因素性疼痛。可采取心理诱导和心理治疗预防如暗示、说服、诱导等方法,消除不良的心理因素。对于持续时间长的病人可采取轻叩残端、局部封闭、交感神经阻滞的方法处理。
5.放疗和化疗护理
【护理评价】
1.病人能否正确对待疾病和治疗,情绪是否稳定。
2.病人疼痛有否减轻或缓解。
3.病人肌肉、关节功能是否得以恢复,是否能满足日常活动需要。
4.病人是否了解和掌握有关知识,是否配合治疗和护理。
5.病理性骨折是否得到预防或发生后得到及时处理。
【健康教育】
1.向病人讲解骨肿瘤综合性治疗的发展,树立战胜疾病的信心,促进身心健康。
2.指导病人正确使用镇静止痛药物,提高病人的生活质量。
3.指导病人进行各种形式的功能锻炼,最大限度地提高病人的生活自理能力。
(1)肢体手术早期,上肢手术行肌肉的收缩活动;下肢手术则行股四头肌的等长收缩和足趾活动;术后1~2周逐渐进行关节活动。
(2)异体骨与关节移植术后,当X线显示异体骨与宿主骨连接处愈合后,可开始适当活动,逐渐增加活动量,并应适当防护,以免异体骨发生骨折;6~7周去掉管形石膏,帮助病人锻炼,防止跌伤。
4.定期复诊。
(谢秀霞)
临床思维
女性,34岁,以右膝关节外上方肿痛3个月,膝关节伸曲活动受限就诊,X线片显示:右股骨下端有破坏区,边缘肿胀,中央有肥皂泡样改变,向内已超过中线,远端距关节面不足1cm,无骨膜反应。
(1)该病人可能的诊断是什么?
(2)还需要做哪些检查协助诊断?
(3)该病好发于哪些部位?
(4)采取何种治疗方法?
(5)术后采取哪些护理措施?
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