乙脑中枢性呼吸衰竭的原因

流行性乙型脑炎(epidemic encephalitis B)简称乙脑,是由乙脑病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。经蚊虫等吸血昆虫传播,流行于夏秋季,多发生于儿童,临床上以高热、意识障碍、惊厥、呼吸衰竭及脑膜刺激征为特征。重症病人可出现中枢性呼吸衰竭,病死率达20%~50%,并留有神经系统后遗症。

【护理评估】

(一)健康史和相关因素

1.病因

(1)病原学:乙型脑炎病毒(encephalitis B virus)简称乙脑病毒,属披盖病毒科黄病毒属,呈球形,为RNA病毒,适宜在神经细胞内生长、繁殖,故为嗜神经病毒。病毒抗原性稳定,人和动物感染后,均产生补体结合抗体、中和抗体及血凝抑制抗体。乙脑病毒在外界环境中抵抗力不强,不耐热,对乙醚和酸敏感,可被常规消毒剂杀灭,56℃30min或100℃2min即可灭活,但耐低温和干燥,用冰冻干燥法在4℃冰箱中可保存数年。

(2)流行病学

①传染源:乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病。在流行区,家畜、家禽感染率较高,特别是幼猪的感染率高达100%,故猪为本病主要的传染源。人被感染后仅发生短期病毒血症且血中病毒数量较少,故病人及隐性感染者作为传染源的意义不大。

②传播途径:主要通过蚊虫叮咬而传播,三带喙库蚊为主要传播媒介。蚊虫吸血后,病毒在肠道内繁殖至唾液腺,叮咬传播给人或动物,同时病毒可随蚊越冬或经卵传代,成为乙脑病毒的长期储存宿主。此外,从福建、广东的蠛蠓中,已分离到乙脑病毒,故也可能成为本病的传播媒介和宿主。

③人群易感性:人对乙脑病毒普遍易感,感染后大多呈隐性感染,显性感染与隐性感染之比达1∶1 000~1∶2 000。感染后可获持久免疫力。发病年龄以10岁以下儿童居多,近年来因儿童计划免疫的实施,报道显示发病年龄有上升趋势。

④流行特征:本病具有严格的季节性,80%~90%的病例集中于7月、8月、9月3个月份,与气温、雨量和蚊虫孳生度高峰有密切关系。呈高度散发,家庭成员中少有多人同时发病者。乙脑在我国流行广泛,仅东北北部、青海、新疆及西藏等地未见本病报告。

2.病理生理 人体被带乙脑病毒的蚊虫叮咬后,病毒经繁殖进入血液循环引起病毒血症。当机体抵抗力降低或感染病毒量大、毒力强时,病毒可突破血-脑屏障侵入中枢神经系统,并在神经细胞内复制增殖,引起中枢神经系统广泛损害。病变以脑实质广泛性炎症为主,尤以大脑皮质、背侧丘脑、中脑等最为严重。肉眼观察可见脑实质和脑膜充血、水肿和出血,严重者可见粟粒大小的坏死软化灶。镜下可见脑内血管扩张、充血、小血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落;血管周围环状出血,淋巴细胞和单核细胞浸润形成“血管套”;血管周围小胶质细胞围绕并有中性粒细胞浸润神经细胞形成“噬神经细胞现象”。

(二)身体状况

1.临床表现 潜伏期4~21d,一般为10~14d。典型临床经过可分以下4期。

(1)初期:病程第1~3天。起病急,体温在1~2d升高至39~40℃,伴头痛、恶心、呕吐,多有嗜睡和神情倦怠。小儿可有呼吸道症状或腹泻。

(2)极期:病程第4~10天,主要表现为脑实质受损症状。

①高热。是乙脑必有的症状。体温高达40℃以上,持续7~10d,重者可达数周。热度越高,热程越长则病情越重。

②意识障碍。是乙脑的主要症状。主要表现为不同程度的意识障碍,如嗜睡、昏睡、谵妄或昏迷等,持续1周左右。嗜睡常为乙脑早期特异性的表现,昏迷发生越早、程度越深、时间越长,则病情越重。

③惊厥或抽搐。是乙脑严重症状之一。由于脑部病变部位与程度不同,可表现轻度的手、足、面部抽搐或惊厥,也可为全身性阵发性抽搐或全身强直性痉挛,持续数分钟至数十分钟不等,均伴有意识障碍。

④呼吸衰竭。是乙脑最严重表现和主要的死亡原因,多发生于重症病例。主要由于脑实质炎症、脑水肿、颅内压增高、脑疝和低血钠而引起中枢性呼吸衰竭所致,表现为呼吸表浅,节律不整、双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、潮式呼吸以至呼吸停止。少数病人可同时出现外周性呼吸衰竭表现,如呼吸困难、呼吸频率改变、呼吸动度减弱、发绀,但节律始终整齐。高热、抽搐及呼吸衰竭是乙脑急性期的三联症,常互为因果,相互影响,加重病情。

⑤颅内高压和脑膜刺激征。颅内压增高表现为剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高和脉搏变缓;较大儿童及成年人均有不同程度的脑膜刺激征(颈项强直、克氏征阳性、布氏征阳性),婴幼儿常有前囟隆起,严重者可发展为脑疝。

⑥其他神经系统症状和体征。多在病程10d内出现,主要有浅反射减弱、消失,深反射先亢进后消失;肢体痉挛性瘫痪、肌张力增强,巴宾斯基征等阳性;根据其病变损害部位不同,出现失语、眼球震颤、听觉障碍、大小便失禁和尿潴留等症状。

(3)恢复期:此期间体温逐渐下降,神经、精神症状好转,一般2周左右。部分重症病人恢复较慢,需1~6个月才能逐渐恢复。

(4)后遗症期:虽经积极治疗,少数病人在发病6个月后仍留有神经、精神症状,称为后遗症。发生率为5%~20%,主要表现为意识障碍、痴呆、失语、肢体瘫痪以及精神失常等。

2.临床分型 根据病情轻重,乙脑可分为以下4型。

(1)轻型:体温38~39℃,神志清楚或有轻度嗜睡,头痛、呕吐不明显,无惊厥、呼吸困难。多在1周内恢复,无恢复期症状。

(2)中型(普通型):体温39~40℃,有意识障碍如昏睡或浅昏迷,头痛、呕吐,惊厥,脑膜刺激征阳性。病程7~10d,恢复期有轻度神经或精神症状。

(3)重型:体温40~41℃,神志昏迷,反复惊厥,颅内压增高,脑膜刺激征明显。病程10~14d,多留有后遗症。

(4)极重型:体温41℃以上,深昏迷并有反复强烈抽搐,常出现呼吸衰竭和脑疝。病死率高,幸存者常有严重后遗症。

乙脑临床症状以轻型和普通型居多,约占总病例数的2/3。流行初期重型多见,流行后期轻型多见。

3.辅助检查

(1)血常规:白细胞总数和中性粒细胞增高,核左移,嗜酸性粒细胞可减少。

(2)脑脊液检查:外观澄清或微混,白细胞计数增加或始终正常,蛋白稍增加,糖定量正常或偏高,氯化物正常。

(3)血清学检查:①特异性Ig M抗体测定。是确诊本病的主要依据,病后4d可出现,2周达高峰。②血凝抑制试验、补体结合试验和中和试验。用于回顾性诊断或流行病学检查。

(4)病毒分离:病初可取血清或脑脊液接种乳鼠以分离病毒,但阳性率较低。于死后尸检或以延髓穿刺取脑组织制成悬液分离病毒,可作回顾性诊断。

(三)治疗原则

目前无特效疗法,急性期以支持和对症治疗为主,重点把好高热、惊厥和呼吸衰竭三关,是抢救乙脑病人的关键,早期应用利巴韦林、干扰素等抗病毒药物亦有一定疗效。恢复期及后遗症期可酌情采用中药、针灸、超声波、推拿按摩、高压氧舱等疗法促进功能的恢复,加强吞咽、语言、智力、肢体等功能锻炼。

(四)心理和社会支持状况

因起病急、症状明显和担心病情恶化,病人易产生焦虑、紧张、恐惧等不良情绪;刚清醒的病人感情脆弱,易哭泣和激动;疾病后期有功能障碍或后遗症者,易产生悲观、抑郁,对疾病的恢复缺乏耐心和信心。因此,应注意病人的心理状态,了解病人及其家属对疾病的认知程度及家庭经济情况,了解病人亲友、单位的支持情况等。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.发热 与病毒血症及脑部炎症有关。

2.意识障碍 与中枢神经系统损害有关。

3.有窒息与受伤的危险 与惊厥、抽搐有关。

4.气体交换受损 与呼吸衰竭有关。

5.潜在并发症 支气管肺炎、呼吸衰竭等。

【护理目标】

1.病人体温下降至正常,不适感减轻。

2.神志清楚,情绪稳定。

3.气道保持通畅,呼吸平稳,无发绀。

4.病人不发生并发症或及时得到控制。

【护理措施】

(一)一般护理

1.隔离 将病人安置于经彻底灭蚊并有防蚊设备的房间内,保持病室内凉爽、通风、安静,室温至少控制在30℃以下。隔离病人至体温正常。

2.休息 绝对卧床休息。昏迷病人应取头高足低位,呈15°~30°,头偏向一侧,待病情好转后可酌情采取侧卧位。

3.饮食 按不同病期给予不同饮食,保证营养和热量需要。早期鼓励病人多进食清淡流质饮食,如牛奶、米汤、豆浆、绿豆汤、果汁等;进食困难者鼻饲或遵医嘱静脉滴注高营养制品,以保证其水分和热量需要,注意补钾;恢复期指导病人选择优质高蛋白饮食,如牛奶、鸡蛋、牛肉、鱼,鼓励家属给病人爱吃的食品,使病人随时能得到想吃的食物。

(二)病情观察

检测生命体征,密切观察体温的变化,注意呼吸节律、速率、深度的变化;病人的意识障碍是否加重,有无烦躁不安;有无惊厥发作先兆,如出现烦躁不安、两眼呆视、口角抽动、肌张力增高等表现;有无颅内压增高和脑疝的先兆,密切观察血压、脉搏、瞳孔的改变,如发现血压升高、脉搏先快后慢、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应消失以及呼吸节律、速率、深度发生改变时,应立即报告医师,并做好抢救准备;准确记录24h出入量;注意观察有无肺部感染、尿路感染及压疮等并发症。

(三)治疗与护理

1.对症治疗与护理

(1)高热:密切观察和记录体温,及时采取乙醇擦浴、头部冰帽、体表大血管处冰袋冷敷及冷盐水灌肠等物理降温措施,尽快将体温控制在38℃左右;同时采用地面洒水、放置冰块、应用电风扇或空调等措施降低室温;遵医嘱给予药物降温或亚冬眠疗法。降温过程中密切观察生命体征。

(2)惊厥或抽搐:及时去除病因和镇静止痉。高热惊厥者以降温为主;呼吸道分泌物阻塞导致缺氧所致惊厥者,应及时吸痰、保持呼吸道通畅,必要时做气管切开;脑水肿或脑疝者,应立即采用脱水药治疗;脑实质炎症引起的抽搐使用镇静药物,常首选地西泮,应用时必须严格掌握药物剂量及用药间隔时间,并注意观查病人呼吸和意识状态。应及时发现惊厥的先兆表现,一旦出现惊厥和抽搐时,应立刻报告医师,并将病人置于仰卧位头偏向一侧,松解衣服和领口,取下义齿,清除口鼻分泌物;用缠有纱布的压舌板或开口器置于病人上下臼齿之间,以防舌咬伤,必要时用舌钳拉出舌头,以防舌后坠阻塞呼吸道;使用床挡或约束带,防止坠床等意外发生。

(3)呼吸衰竭:保持呼吸道通畅,呼吸道分泌物多时,及时予以吸痰、给氧。遵医嘱使用呼吸兴奋药、脱水药等,使用呼吸兴奋药应注意观察其疗效和不良反应,如使用大剂量呼吸兴奋药可诱发惊厥应予注意;使用20%甘露醇时应在30min内快速静脉滴入,同时严密观察病人心功能状况。准备好气管插管、气管切开包、人工呼吸器、呼吸兴奋药等急救器材及药物。

(4)其他:鼓励并协助病人定时翻身、拍打胸背(自下而上,先胸后背),保持呼吸道通畅,防止肺炎并发症发生。昏迷者按昏迷护理常规护理,行气管切开者按气管切开护理常规护理。

2.病原治疗与护理 目前尚无特效药,早期可试用利巴韦林、干扰素等抗病毒药物,应用时要遵医嘱严格掌握药物剂量、用药间隔时间,注意观察疗效及不良反应。

(四)心理护理

疾病初期病人常因起病突然、症状明显、担心病情恶化而出现焦虑不安、紧张、急躁等不良情绪;意识刚清醒时,因病人的思维能力和接受外界刺激的能力较差,情感脆弱,易哭泣和激动;疾病后期有功能障碍或后遗症者,易产生抑郁、悲观等不良情绪,迫切希望得到家人和医务人员关心和支持。因此,在护理过程中要尽可能避免对病人的各种刺激,使其保持安静,帮助病人适应环境,直至恢复正常。对有功能障碍或后遗症者,护士应有高度的责任心和同情心,给予病人关心和照顾,并鼓励病人积极配合治疗,持之以恒,使功能障碍降低到最低程度。动员病人家庭、亲人、社区组织给予更多的支持与帮助。

【护理评价】

1.病人体温是否逐渐下降或已维持在正常范围。

2.神志是否清楚,情绪是否稳定。

3.气道是否保持通畅,呼吸是否平稳,有无发绀。

4.有无并发症发生或并发症是否得到控制。

【健康教育】

1.对病人的指导 讲述乙脑的临床经过、预后等相关知识,告知乙脑病情严重者可留有不同程度后遗症,向病人及家属说明积极治疗的意义,尽可能使病人的功能障碍在6个月内恢复,以避免造成不可逆的后遗症。应鼓励病人坚持康复训练和治疗、定期复诊,教会家属切实可行的护理措施及康复疗法,如鼻饲、按摩、肢体功能锻炼及语言训练等方法,促进病人康复。

2.预防疾病指导 向病人介绍乙脑的传染源、传播途径等流行病学知识,特别强调防蚊、灭蚊和接受乙脑疫苗接种对预防乙脑的重要作用,流行季节建议10岁以下小儿和从非流行区进入流行区的人员实行疫苗接种。