流行性出血热(epidemic hemorrhagic fiver)又称肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome)是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病。以鼠类为主要传染源。临床以发热、充血、出血、休克和急性肾衰竭为主要表现。典型临床经过分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。本病主要分布于欧亚大陆,我国发病率也较高。
【护理评估】
(一)健康史和相关因素
1.病因
(1)病原学:本病毒属布尼亚病毒科的汉坦病毒属。为负性、单链RNA病毒。电镜下可见病毒为圆形中等大小的颗粒,平均直径约120nm(90~160nm),有双层包膜。汉坦病毒至少可分为11个血清型,我国所流行的主要是Ⅰ型和Ⅱ型汉坦病毒。Ⅰ型汉坦病毒感染感染后病情比Ⅱ型汉坦病毒感染重。汉坦病毒不耐酸、不耐热,对乙醚等脂溶剂很敏感,一般消毒剂(碘酒、乙醇、甲醛等)、紫外线及γ线均可将病毒杀灭。
(2)流行病学
①传染源:主要是啮齿类动物。我国主要的宿主动物和传染源是黑线姬鼠、褐家鼠。林区以大林姬鼠为主。
②传播途径:本病为多途径传播。主要有以下几种:一是呼吸道传播,鼠排泄物如尿、粪、唾液等污染尘埃形成的气溶胶吸入呼吸道而受染。二是消化道传播,进食携带病毒的鼠类排泄物污染的食物后受到感染。三是接触感染,被携带病毒的鼠咬伤或其排泄物直接接触皮肤伤口感染。四是垂直传播,孕妇感染病毒后经胎盘传染给胎儿。五是虫媒传播,寄生于鼠类身上的螨类具有传播作用。
③人群易感性:人群普遍易感,病后获得较稳固的免疫力。
④流行特征:本病广泛流行于亚洲、欧洲的多个国家。本病全年散发,季节性明显,野鼠型发病高峰多在秋季,以11月至次年1月多见,家鼠型主要发生在春季、夏初,以3~5月份多见。大林姬鼠传播的高峰在夏秋季。
2.病理生理 病毒侵入机体后可直接损害毛细血管内皮细胞,造成广泛性小血管的损害,进而导致各脏器的病理损害及功能障碍。另外病毒刺激机体免疫系统,激发了机体免疫应答,引起免疫损伤(主要是Ⅲ型变态反应)。早期原发性休克主要是由于全身小血管损伤,血管通透性增加,血容量减少,血管容量骤减所致;后期继发性休克可因大出血、继发感染、多尿、水、电解质代谢和酸碱平衡失调,导致有效血容量不足而引起。出血的发生主要由于血管壁的损伤、血小板减少和功能障碍及弥散性血管内凝血(DIC)所致的消耗性凝血障碍、继发性纤溶亢进及内脏微血栓形成。本病病理改变主要表现为皮肤、黏膜、各系统组织器官广泛充血、出血和水肿,严重者伴坏死灶形成。其中以肾最明显,其次是心、肝、脑等脏器。
(二)身体状况
1.临床表现 潜伏期为4~46d,一般为7~14d。典型病例有5期经过,轻型病人可有越期现象,重型病人前3期可互相重叠。
(1)发热期:以发热、全身中毒症状、小血管损害及肾损伤为本期主要表现。
发热:起病急骤,体温常在39~40℃,以稽留热和弛张热多见,持续3~7d。一般体温越高,热程越长,则提示病情越重。
全身中毒症状:表现为全身乏力、肌肉酸痛,以头痛、腰痛、眼眶痛尤为明显,称为“三痛”。与血管扩张、组织充血、水肿有关。多数病人出现食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。重型病人还可出现嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等神经精神症状。
毛细血管损害:主要表现为充血、出血和渗出水肿征。皮肤充血主要表现颜面、颈、前胸皮肤充血潮红,称“皮肤三红”,重者呈酒醉貌;黏膜充血见于眼结膜、软腭和咽部,称“黏膜三红”。皮肤出血多见于腋下、胸背部,常呈条索点状或搔抓样瘀点;黏膜出血常见软腭和眼结膜。渗出水肿征表现在球结膜和眼睑水肿。
肾损害:主要表现为尿量减少、蛋白尿、镜检出现管型尿。
(2)低血压休克期:一般发生于病程的第4~6天,多在发热期末或热退时或热退后发生。病人出现低血压,重者发生休克。表现为心率加快,肢端发凉,尿量减少,烦躁不安,意识不清,口唇及四肢末端发绀,呼吸短促。本期一般持续1~3d。可并发脑水肿、心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾衰竭等。
(3)少尿期:是本病的极期,也是具有特征性的一期。常发生于病程的第5~8天,持续2~5d。主要临床表现为少尿、无尿,水、电解质代谢和酸碱平衡失调、尿毒症,严重者可出现高血容量综合征及内脏出血。24h尿量少于400ml称少尿,24h尿量少于100ml为无尿。出现厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹胀等消化道症状;酸中毒表现为呼吸增快、Kussmaul深大呼吸;出血倾向加重,常见皮肤瘀斑增加、鼻出血、呕血、咯血、便血、阴道出血,甚至颅内出血或其他内脏出血。高血容量综合征者可出现水肿、体表静脉充盈、脉搏洪大、血压升高等。
(4)多尿期:多始于病程的第9~14天。由于肾小管吸收功能未完全修复,尿素氮等物质引起高渗性利尿作用,尿量显著增多。尿量由每天500ml逐渐增加至3 000ml以上。少数高达10 000ml以上。如未及时补充水和电解质,可发生低钾血症、低钠血症及休克等。本期因机体抵抗力下降,易发生各种继发感染。
(5)恢复期:多见于病程的第3~4周,尿量逐渐减少至2 000ml以下。精神及食欲逐渐好转,体力逐渐恢复。一般需经1~3个月恢复正常。少数病人可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损、垂体功能减退等。
本病常见的并发症包括:消化道出血、颅内出血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、脑水肿、继发各种感染等。
2.辅助检查
(1)血常规:白细胞计数升高,可达(15~30)×109/L,重者出现幼稚细胞,呈类白血病反应。早期以中性粒细胞为主。第4~5天后淋巴细胞增多,并出现异型淋巴细胞。因血液浓缩,血红蛋白、红细胞可明显升高。
(2)尿常规:显著尿蛋白是本病的主要特征之一,多在病程第2天出现,少尿期达高峰。尿中可有红细胞、管型,少数出现膜状物,为大量蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物。
(3)生化检查:低血压休克期血尿素氮、血肌酐升高;休克期和少尿期可有代谢性酸中毒;血钾于少尿期升高,多尿期下降。
(4)特异性血清学检查:可用酶联免疫吸附试验(ELISA)、免疫荧光技术(IFAT)检测病人血清特异性Ig M和IgG抗体,直接免疫荧光法可检出白细胞及尿沉渣细胞内病毒抗原。
(三)治疗原则
治疗原则为“三早一就”,即早发现、早休息、早治疗,就近治疗。本病以综合治疗为主,早期应用抗病毒治疗,中、晚期则针对病理生理进行对症治疗,不同的病期有不同治疗方案:①发热期。卧床休息,降温体温,抗病毒,减少外渗,预防DIC。②低血压休克期。扩充血容量应早期、快速、适量,纠正酸中毒,血管活性药物应用。③少尿期。严格控制入量,促进利尿。④多尿期。补足液体及电解质,防止水、电解质代谢紊乱,防止继发感染。⑤恢复期。注意休息,加强营养,逐渐增加活动量,定期复查。
(四)心理和社会支持状况
因起病急、持续高热、剧烈头痛,病人易产生焦虑、恐惧的心理;重症患者对疾病的恢复缺乏耐心和信心。因此,应注意病人的心理状态,了解病人及其家属对疾病的认知程度及家庭经济情况等,了解单位或社区关怀与帮助支持情况。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.体温过高 与汉坦病毒感染、机体免疫反应有关。
2.组织灌注量改变 与全身广泛性小血管损害引起血浆外渗有关。
3.体液过多 与血管通透性增加、肾损害有关。
4.皮肤完整性受损 与血管壁损伤引起出血有关。
5.潜在并发症 心力衰竭、肺水肿等。
6.有继发感染的危险 与机体抵抗力下降有关。
7.焦虑、恐惧 与病情重、知识缺乏有关。
【护理目标】
1.病人体温下降至正常,不适感减轻。
2.能减少或避免血管损害,维持组织灌注量正常。
3.维持体液正常。
4.减轻皮肤出血,保持皮肤完整性。
5.不发生并发症或发生并发症被及时有效医治、护理。
6.能认识焦虑、恐惧的来源,保持积极情绪,主动配合医护人员。
【护理措施】
(一)一般护理
1.休息 早期应绝对卧床休息,不宜过多搬动,以防加重组织脏器出血。恢复期可逐渐增加活动量。
2.饮食 给予易消化、营养丰富的流质或半流质饮食。发热期应注意补充液体量;少尿期应限制液体量、钠盐、蛋白质的摄入,病人口渴时可漱口或湿棉签擦拭口腔;多尿期应注意液体量、钾盐等电解质补充。消化道出血病人应禁食。
(二)病情观察
密切监测生命体征、意识状态的变化;密切观察症状、体征的变化:如“三红”“三痛”的表现,皮肤瘀斑的量、分布、大小、有无破溃,有无呕血、便血和肺水肿等表现;严格记录24h出入量,注意及时观察尿常规、肾功能检查;注意有无厌食、恶心、呕吐和顽固性呃逆等胃肠道症状表现。
(三)治疗与护理
1.对症治疗与护理
(1)发热:以物理降温为主,采用冰袋、冰帽等方法,注意不要采用乙醇或温水擦浴,以免加重皮肤损害。禁用强烈解热药,防止大量出汗而使病人提前进入休克期。
(2)低血压休克:①迅速建立静脉通道,按医嘱准确、迅速扩充血容量,应用血管活性药,迅速纠正休克。②吸氧。③应做好交叉配血、备血,为输血做好相关准备。④做好各种抢救的准备工作。
(3)急性肾衰竭:①以“量出为入,宁少勿多”原则,严格控制液体入量,每天补液量为前一天排出量(尿量、呕吐量),再加500~700ml为宜。少尿时多有高钾血症,一般应限制含钾药剂的应用。②利尿、导泻治疗时应密切观察病人用药后反应并做好记录。③高血容量综合征病人,应立即减慢输液速度或停止输液,病人取半坐位或坐位,双下肢下垂。
(4)多尿:及时补足液体及电解质,防止失水、低钾、低钠,防止继发感染。
2.病原治疗与护理 发热早期应用抗病毒治疗,可选用利巴韦林,1g/d,加入10%葡萄糖溶液中静脉滴注,持续3~5d,注意做好用药护理。
(四)并发症的观察及护理
1.出血 由于血管壁的损伤等因素,本病可出现全身广泛性出血,因此,要密切观察病人出血情况。如出现出血现象,应建议医师及时选用止血药,出血严重者并伴有贫血者,应输入新鲜血。如出现DIC,则应予以肝素。
2.感染 多为呼吸道或泌尿道感染,严重者可发生败血症,多为细菌感染,也可发生真菌感染,应注意观察。要根据检出的病原菌及药物敏感试验结果选用抗生素,还应选用无肾毒性或低毒的药物。
3.水肿、心力衰竭和ARDC 在少尿期可出现水肿、心力衰竭,在低血压休克期可出现ARDC,要密切观察。防治水肿与心力衰竭,要控制液体输入量,并应用呋塞米及甘露醇利尿脱水,心力衰竭时用毛花苷C强心药。利尿无效时可选用透析。ARDC时应用肾上腺皮质激素及吸氧,必要时可应用人工呼吸机治疗。
(五)心理护理
及时向病人、家属解释疾病的相关知识,关心爱护病人,鼓励病人树立战胜疾病的决心,积极主动配合治疗、护理。引导家属及亲友给予病人心理上的支持和帮助,引导单位或社区给予支持和帮助。
【护理评价】
1.病人体温是否下降至正常,不适感是否减轻。
2.是否减少或避免血管损害,是否维持组织正常灌注量。
3.是否维持体液正常。
4.是否减轻皮肤出血,保持皮肤完整性。
5.是否不发生并发症或发生并发症被及时有效医治、护理。
6.是否能认识焦虑、恐惧的来源,保持积极情绪,主动配合医护人员。
【健康教育】
1.对病人的指导 肾功能完全恢复需要较长的时间,病人出院后仍需休息1~3个月,生活要规律,保证足够的睡眠,避免过度劳累,加强营养,参与力所能及的活动(如散步、太极拳等),定期复查肾功能、血压,如异常,应及时就诊。
2.预防疾病指导 向病人及其家属讲述疾病的发生、预防等有关知识,强调防鼠、灭鼠是预防本病的关键,改善卫生条件,防止鼠类排泄物污染食物、水源。流行季节野外作业或疫区工作时应加强个人防护,避免被鼠类咬伤。不用手直接接触鼠类及其排泄物。重点人群可行预防接种。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
