狂犬病病人的护理

狂犬病(rabies)又名恐水症,是由狂犬病毒侵犯神经系统引起的急性传染病,属人畜共患的自然疫原性疾病。野生动物是本病的自然宿主,带病毒犬是人狂犬病的主要传染源。临床上主要表现为兴奋、狂躁、恐水怕风、咽肌痉挛及进行性瘫痪等症状。

【护理评估】

(一)健康史和相关因素

1.病因

(1)病原学:狂犬病毒是一种负链单股RNA病毒,属弹状病毒科,狂犬病毒属的典型种,病毒大小为75nm×180nm。病毒蛋白由5个主要蛋白和2个微小蛋白构成。狂犬病毒外膜上的糖蛋白抗原能产生具有保护作用的中和抗体。

从病人和患病动物体内分离出的狂犬病毒称“街毒株”或“野毒株”,其毒力强,能在唾液中繁殖,潜伏期长,是人和动物狂犬病的病原体。“野毒株”经过系列兔脑接种传代后称“固定株”,其毒力减低,潜伏期缩短,唾液中不能繁殖,脑内接种可使动物发病,有抗原性,可用于制作狂犬疫苗。狂犬病毒对外界抵抗力不强,易被甲醛、乙醇、苯扎溴铵、蛋白溶解酶灭活,对日光、紫外线、X线、酸碱等敏感,加热60℃30min,100℃2min可灭活,耐低温,在冰冻、干燥或-70℃能存活数年。

(2)流行病学

①传染源:带狂犬病毒动物是本病的传染源,在我国传染源主要是病犬,其次为猫及其他家养动物(猪、牛、马)等,野生动物(如狐狸、狼、臭鼬、浣熊、吸血蝙蝠)是发达国家和基本控制了犬狂犬病地区的主要传染源。少数无症状带病毒的犬和猫,咬伤人后可使人致病,人患病后唾液含有少量病毒,有可能成为传染源,但直接感染他人者少。

②传播途径:病毒主要存在于病犬、病畜的唾液内,临床症状出现前15d至症状消失后7d,唾液中都含有病毒。病毒随唾液通过咬伤、抓伤、舔伤处的皮肤黏膜破损处进入人体,少数可在宰杀病犬、剥皮、切割等过程中被感染。人偶可通过蝙蝠群居洞穴中含病毒气溶胶经呼吸道传播。

③人群易感性:人群普遍易感,兽医与动物饲养员最易感,农村儿童及青壮年与病兽接触机会较多,发病率也较高。咬伤未预防接种者,发病率较高,及时处理伤口后接种狂犬疫苗者发病率降低。

发病与否与下列因素有关:①头、面、手指等部位咬伤发病机会较多,创口深、大者发病率高,未做预防接种的头、面部深伤者发病率可达80%左右。②被咬伤后迅速彻底清洗者发病机会较少。③冬季衣着厚,受染机会少。④及时、全程、足量注射狂犬病疫苗者发病率低。

2.病理生理

(1)发病机制:狂犬病病毒对神经和唾液腺有亲嗜性,病毒自皮肤黏膜破损处进入人体,主要通过神经逆行性向中枢传输。病毒先在局部骨骼肌细胞内短期增殖,侵入周围末梢神经并沿轴索向中心性扩散到神经节及中枢神经系统,大量增殖引起中枢神经系统损伤。尔后病毒自中枢神经向周围神经离心性扩散,侵入唾液腺及周围组织,并将病毒排出体外。

(2)病理变化:主要是急性弥漫性脑脊髓膜炎,病理损害以大脑的海马回、延髓、中脑、基底核为主,麻痹型狂犬病脊髓受累比大脑严重,唾液腺、泪腺、胰腺、淋巴结、肾上腺髓质、心肌等细胞也受累。本病特征性病变是神经细胞胞质内可见嗜酸性包涵体,称为内氏小体。内氏小体中病毒含量多,具有诊断意义。

(二)身体状况

1.临床表现 潜伏期10d至1年以上,一般3个月内发病。其典型临床表现可分3期。

(1)前驱期:病初有低热、倦怠、头痛、无力、恶心、全身不适,继而出现烦躁、恐惧不安、感觉异常,对声、光、风等刺激敏感,有喉头紧缩感,已经愈合的咬伤部位出现麻木、发痒、疼痛、蚁走感,刺激难忍。本期持续1~3d。

(2)兴奋期:进入兴奋状态,表现为极度恐怖,对外界刺激如对风、光、声极敏感,恐水怕风,发作性咽部痉挛,呼吸困难等。恐水是本病特征性表现,极渴而不敢饮。因声带痉挛而声音嘶哑、吐词不清,由于咽肌痉挛,表现吞咽困难。严重发作时全身肌肉阵发性抽搐,角弓反张,呼吸肌痉挛可致呼吸衰竭。有交感神经兴奋表现,如流涎增加、大汗淋漓、体温升高、心率加快、血压升高等。多数病人神志清楚,少数可出现精神失常,如幻听、幻视等。本期持续1~3d。

(3)麻痹期:病人逐渐安静,痉挛减少或停止,出现松弛性瘫痪,呼吸变慢不规则,心搏无力,神志不清,最后出现全身麻痹,循环衰竭而死亡。本期6~18h。

除典型表现外,也可有麻痹型狂犬病,临床少见,有高热、头痛、呕吐等,咬伤部位肌群无力,单肌瘫痪,或上行对称性瘫痪,最终因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。

2.辅助检查

(1)血常规:白细胞轻至中度增高,以中性粒细胞增高为主。

(2)脑脊液检查:脑脊液压力增高,细胞和蛋白稍增高,糖及氯化物在正常范围。

(3)病原学检查:①病毒分离。将病人唾液、脑脊液等分泌物接种于鼠脑,1周后可分离出病毒。②内氏小体检查。取动物或死者脑组织做切片、染色,找到内氏小体可明确诊断。③抗原检查。应用荧光抗体检查死者脑组织中的病毒抗原,具有快速、简便的优点。④核酸检测。用RT-PCR法可检测狂犬病毒RNA。

(4)血清学检查:可采用快速荧光焦点抑制试验检查血清或脑脊液中的中和抗体。

(三)治疗原则

狂犬病发病后以对症综合治疗为主。尽一切努力抢救病人和减少病人痛苦。病人应隔离于单人病房,最好专人护理,避免一切不必要的刺激。医护人员做好防护,戴口罩及橡胶手套。采取措施维护好病人的循环和呼吸功能。

(四)心理和社会支持状况

狂犬病的病死率极高,发病后病人及其家属均会产生焦虑、恐惧的心理,对疾病缺乏耐心和信心,应让其了解目前已有经抢救后恢复的病例,本病并不是“不治之症”,增强信心。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.皮肤完整性受损 与病犬、病猫咬伤或抓伤有关。

2.有传播感染的危险 与病原体排出有关。

3.有暴力行为的危险 与高度兴奋、狂躁有关。

4.低效性呼吸型态 与中枢神经系统受损有关。

5.体液不足 与病人恐水,不能饮水、进食及大量出汗有关。

【护理目标】

1.病人气道通畅,呼吸平稳,无发绀。

2.维持病人体液及电解质平衡。

3.无外伤发生。

4.伤口愈合。

5.隔离措施有效。

【护理措施】

(一)一般护理

1.隔离 病人隔离于安静的单人房间,避免一切不必要的刺激(如声、光、风)和操作。

2.补水 病人不能进水,并且多汗,造成脱水及血容量不足,应静脉给予葡萄糖生理盐水、右旋糖酐-70、血浆等。必要时鼻饲给予营养及水分。

(二)病情观察

观察生命体征,注意心率、血压、呼吸等变化,注意电解质、酸碱平衡,注意并发症的发生。

(三)治疗与护理

1.对症治疗与护理

(1)伤口处理:咬伤后立即进行。应用20%肥皂水或0.1%苯扎溴铵(新洁尔灭)彻底冲洗伤口至少30min,两者不可合用,并挤出污血,然后用5%碘酒或75%乙醇涂擦伤处。伤口不做缝合及包扎处理。可用抗狂犬病免疫血清在伤口四周及底部进行浸润注射。注意预防破伤风及细菌感染。

(2)保持安静,减少刺激,防止痉挛发作:可用镇静药减轻痉挛及疼痛,如地西泮、氯丙嗪,必要时注射麻醉药。

(3)保持呼吸道通畅,给氧,必要时气管切开,人工呼吸机。

(4)脑水肿可脱水降颅压,改善脑循环。

(5)有心动过速、心律失常、血压升高可考虑用β受体阻滞药或强心药。

2.病原治疗与护理 可采用抗病毒治疗,如干扰素、利巴韦林、阿糖腺苷或大剂量人抗狂犬病免疫球蛋白,疗效不确定。

(四)并发症的观察及护理

做好肺炎、气胸、心律失常、心功能不全、上消化道出血、急性肾衰竭等并发症的观察,一旦出现相应症状,要及时做好相应的护理。

(五)心理护理

多与病人沟通,减轻病人恐惧,使其配合治疗;家属应给予心理支持和帮助,以利病人尽快恢复。

【护理评价】

1.病人是否气道通畅,呼吸平稳,无发绀。

2.是否维持病人体液及电解质平衡。

3.是否有外伤发生。

4.伤口是否愈合。

5.隔离措施是否有效。

【健康教育】

1.对病人的指导 告诉病人家属狂犬病的主要临床特点是兴奋、恐水、怕风、咽肌痉挛及进行性瘫痪等症状,虽然发病后病死率极高,但有经过抢救治疗成功病例,增强战胜疾病的信心。

2.预防疾病指导 预防本病的关键措施是对某些高危人群暴露前预防,注射狂犬病疫苗可产生保护性抗体。被犬或其他动物咬伤或抓伤后应进行暴露后预防,及时进行伤口局部处理,并预防接种包括狂犬病疫苗、人抗狂犬病免疫球蛋白。医护人员最好进行狂犬疫苗注射,接触病人应戴口罩和橡皮手套,以防受染。

链接　狂犬病疫苗的使用方法

对某些高危人群选用原代地鼠肾组织培养狂犬病疫苗免疫,于当日、3d、7d、14d、30d各肌内注射1次,每次2ml,注射后20d可能产生保护性抗体,保护期6个月。也可用人二倍体细胞疫苗于当日、3d、21d肌内注射,每次1ml。注射后10d可产生保护性抗体,保护期2~3年。