脊髓灰质炎病人的护理

脊髓灰质炎(poliomyelitis)又称“小儿麻痹症”,是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病。临床以发热、上呼吸道症状、肢体疼痛,部分病例出现肢体弛缓性麻痹为特征。

【护理评估】

(一)健康史和相关因素

1.病因

(1)病原学:脊髓灰质炎病毒属于微小核糖核酸(RNA)病毒科的肠道病毒属。根据抗原不同可分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型,Ⅰ型易引起瘫痪,各型间很少交叉免疫。该病毒对外界因素抵抗力较强。但不耐热,60℃30min可使之灭活,煮沸和紫外线照射可迅速将其杀死。能耐受一般浓度的化学消毒剂,如70%乙醇及5%煤酚皂液。但对高锰酸钾、过氧化氢、漂白粉等敏感,可迅速将其灭活。

(2)流行病学

①传染源:人类是脊髓灰质炎惟一的传染源,病人自潜伏期末开始从鼻咽分泌物中排毒,粪便的排毒期自发病前10d至病后4周,少数可达4个月。由于无症状感染者远多于有症状者,因而无症状带病毒者是最重要的传染源。

②传播途径:主要通过粪-口途径传播,而日常生活接触是主要传播方式,被污染的手、食物、用品、衣物、玩具都可传播本病。少数情况下可通过空气飞沫传播。

③人群易感性:人群普遍易感,病后可获持久免疫力。4个月以下婴儿很少发病,而1~5岁小儿多发。近年来,小儿普遍服用疫苗,故发病年龄有增高趋势。

④流行特征:本病遍及全世界,多见于温带,呈散发式流行,夏秋季发病率最高,热带和亚热带的发病率在各季节无显著差别。过去流行以Ⅰ型病毒为主,Ⅲ型最少。大规模服用疫苗后,Ⅰ型病毒减少,Ⅱ、Ⅲ型相对增多。原有3~5年流行一次的规律也已消失。

2.病理生理 病毒通过宿主口咽部进人体内,因其耐酸故可在胃液中生存,并在肠黏膜上皮细胞和局部淋巴组织中增殖,同时向外排出病毒,此时如机体免疫反应强,病毒可被消除,为隐性感染;否则病毒经淋巴进入血液循环,形成第1次病毒血症,进而扩散至全身淋巴组织中增殖,出现发热等症状,如果病毒未侵犯神经系统,机体免疫系统又能清除病毒,病人不出现神经系统症状,即为顿挫型;病毒大量增殖后可再次入血,形成第2次病毒血症,此时病毒可突破血脑屏障侵犯中枢神经系统,故约有1%的病人有典型临床表现,其中轻者有神经系统症状而无瘫痪,重者发生瘫痪,称瘫痪型。引起瘫痪的高危因素包括过度疲劳、剧烈运动、肌内注射、扁桃体摘除术和遗传因素等。

病变部位主要在脊髓前角、脑髓质、脑桥和中脑,开始是运动神经元的尼氏体变性,接着是核变化、细胞周围多形核及单核细胞浸润,最后被噬神经细胞破坏而消失。但并不是所有受累神经元都坏死,损伤是可逆性的,起病3~4周后,水肿、炎症消退,神经细胞功能可逐渐恢复。

(二)身体状况

1.临床表现 本病潜伏期为5~14d,最短3d,最长可达35d。

(1)前驱期:主要症状为发热、食欲缺乏、多汗、烦躁和全身感觉过敏;也可见恶心、呕吐、头痛、咽喉痛、便秘、弥漫性腹痛、鼻炎、咳嗽、咽渗出物、腹泻等,持续1~4d。若病情不发展,即为顿挫型。

(2)瘫痪前期:前驱期症状消失后1~6d,体温再次上升,头痛、恶心、呕吐严重,皮肤发红、有短暂膀胱括约肌障碍,颈后肌群、躯干及肢体强直灼痛,常有便秘。体检可见①三角架征,即病人坐起时需用两手后撑在床上如三角架,以支持体位;②吻膝试验阳性,即病人坐起、弯颈时唇不能接触膝部;③出现头下垂征,即将手置病人肩下,抬起其躯干时,正常者头与躯干平行,病人出现头向下垂,因颈肌及背肌受累所致。如病情到此为止,3~5d热退,即为无瘫痪型,如病情继续发展,则常在瘫痪前12~24h出现腱反射改变,最初是浅反射、以后是深腱反射抑制。因此,早期发现反射改变有重要临床诊断价值。

(3)瘫痪期:自瘫痪前期的第3~4天开始,大多在体温开始下降时出现瘫痪,并逐渐加重,当体温退至正常后,瘫痪停止发展,无感觉障碍。瘫痪期可分以下几型。

①脊髓型,此型最为常见。表现为弛缓性瘫痪,不对称,腱反射消失,肌张力减退,下肢及大肌群较上肢及小肌群更易受累,但也可仅出现单一肌群受累或四肢均有瘫痪,如累及颈背肌、膈肌、肋间肌时,则出现竖头及坐起困难、呼吸运动障碍、矛盾呼吸等表现。

②延髓型又称球型,系脑神经的运动神经核和延髓的呼吸、循环中枢被侵犯所致。此型占瘫痪型的5%~35%,呼吸中枢受损时出现呼吸不规则,呼吸暂停;血管运动中枢受损时可有血压和脉率的变化,两者均为致命性病变。脑神经受损时则出现相应的神经麻痹症状和体征,以面神经及第X对脑神经损伤多见。

(4)恢复期:瘫痪从肢体远端开始恢复,持续数周至数月。最初1~2个月恢复较快,6个月后则恢复变慢。轻者1~2个月可完全恢复,严重者需6~18个月或更长时间才能恢复。

(5)后遗症期:严重者受累肌肉出现萎缩,神经功能不能恢复,造成受累肢体畸形。部分瘫痪型病例在感染后数十年,发生进行性神经肌肉软弱、疼痛,受累肢体瘫痪加重,称为“脊髓灰质炎后肌肉萎缩综合征”,病因不明。

2.辅助检查

(1)血常规:白细胞总数及中性粒细胞百分比大多正常,少数病人白细胞及中性粒细胞轻度增多。细胞沉降率增速。

(2)脑脊液检查:至瘫痪前期开始异常,白细胞数(0.05~0.5)×109/L,偶可达到1×109/L。至瘫痪出现后第2周,细胞数迅速降低,蛋白量则继续增高,形成蛋白细胞分离现象。

(3)病毒分离:起病1周内可从咽部及粪便内分离出病毒,可用咽拭子及肛门拭子采集标本并保存于含有抗生素的Hanks液内,多次送检可增加阳性率。

(4)血清学检查:特异性抗体第1周末可达高峰,尤以特异性Ig M上升为快,阳性者可做出早期诊断。中和抗体在起病时开始出现,持续时间长,并可保持终身。

(三)治疗原则

1.无瘫痪型 主要是卧床休息与对症处理。

2.瘫痪型 病人应躺在有床垫的硬板床上,置于舒适的功能位置。对于呼吸障碍及吞咽困难、循环衰竭、排尿障碍者给予对症治疗。恢复期及后遗症期可酌情采用运动疗法、针刺疗法、推拿及按摩疗法,必要时行矫形外科处理。

(四)心理和社会支持状况

常因起病急、进展迅速、症状重,甚至有生命危险,重者症状恢复时间长,或遗留后遗症等,病人易产生紧张恐惧、悲观失望等情绪反应。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.体温过高 与病毒血症有关。

2.疼痛 与病毒侵犯神经组织有关。

3.躯体移动障碍 与脊髓受损有关。

4.清理呼吸道无效 与咽部肌肉及呼吸肌瘫痪、呼吸中枢受损有关。

5.有传播感染的可能 与病毒排出有关。

6.焦虑 与疾病预后有关。

【护理目标】

1.体温下降至正常,不适感减轻。

2.疼痛缓解或完全消失。

3.能够自行活动并恢复正常。

4.能咳嗽排痰、清除呼吸道的分泌物,保持呼吸道通畅。

5.能严格执行隔离措施,未造成感染扩散和传播。

6.了解疾病有关知识,积极配合治疗。

【护理措施】

(一)一般护理

1.隔离 实行消化道隔离,第1周还需呼吸道隔离,隔离至病后40d。对密切接触者应连续观察20d。或及时肌内注射丙种球蛋白,可防止发病或减轻症状。

2.休息 绝对卧床休息直至热退、瘫痪停止进展为止。妥善安排好治疗护理,避免不必要的刺激,如注射、反复查体等,防止促发或加重瘫痪的发生。病房的空气宜新鲜、湿润,每日通风2次(避免直接吹风防止受凉),室温18~22℃,湿度50%~60%,光线柔和。

3.饮食 注意饮食护理,发热期间给予营养丰富、高蛋白、高脂肪、多维生素的流质或半流质食物,热退后改用普食。耐心喂养,对有吞咽困难及食后呛咳者,采用拍背、体位引流法防止窒息。严重病例鼻饲,每周更换1次鼻饲管。还可静脉供给营养。

(二)病情观察

监测生命体征,检测体温,观察热型。密切观察病人呼吸有无痰液聚积、咳嗽无力、呼吸频率及节律改变、发绀、吸气时上腹内凹的反常现象。观察患儿大小便情况,有尿潴留时可定时压迫膀胱协助排尿。及时清理排出的大、小便,保持臀区清洁干燥。观察有无水电解质紊乱、心肌炎、肺水肿、肺不张与肺炎、高血压、泌尿道感染、急性胃扩张、结肠扩张、消化道穿孔与出血等并发症的发生。

(三)治疗与护理

1.对症治疗与护理

(1)处理发热:高热者可用温水擦浴或置冰袋,忌用乙醇擦浴,避免使用大剂量解热药,以免引起虚脱。对发热较高,病情进展迅速者,可采用丙种球蛋白肌内注射,以中和血液内可能存在的病毒。严重病例可应用肾上腺皮质激素,如泼尼松、地塞米松等,有降温、减轻炎症和水肿等作用,疗程3~5d,也可以用中药治疗。

(2)镇痛、保持关节功能位:发生肢体瘫痪前常有感觉异常,受累肌肉明显疼痛。可用热敷法改善肌肉疼痛与痉挛,将拧干水的热棉垫敷于患处,外隔塑料单后加盖毛巾保温或周围用热水袋维持温度(防烫伤),每天2~4次,每次20~30min。注意监测肌震颤、肌痉挛及肌张力情况。给予阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)镇痛,亦可用泼尼松减轻神经细胞水肿或加用镇静药。对已发生瘫痪的肢体,应避免刺激和受压,床平整但勿太软(褥下可垫木板),盖被轻暖,可用支架保持患肢功能位,防止足下垂或足外翻。

(3)改善神经水肿,促进神经传导功能的恢复:可静脉注射50%葡萄糖溶液加维生素C以改善神经水肿;应用维生素B1、维生素B12、维生素C及能量合剂,改善神经代谢。瘫痪停止进展后用加兰他敏、地巴唑促进神经传导,并及时开始肢体的主动或被动功能锻炼及针灸理疗,促进神经功能最大程度恢复,防止肌肉挛缩畸形。

(4)保持呼吸道通畅:翻身拍背促痰排出或抬高床脚及侧卧进行体位引流。指导患儿咳嗽排痰、或用吸痰器清除呼吸道的分泌物,吸氧,必要时用气管插管或气管切开、人工呼吸机等。给予抗生素预防和治疗肺部感染,用呼吸兴奋药治疗中枢性呼吸衰竭。

(5)做好皮肤护理:患儿多汗长期卧床,须保持皮肤清洁,定时更换体位,动作轻柔,以免加重疼痛。受压部位及骨突处应用50%乙醇每日按摩2次,改善局部血液循环,必要时使用气圈或海绵垫,防止压疮及坠积性肺炎。

2.病原治疗与护理 本病尚无特效抗病毒治疗。

(四)并发症的观察及护理

重点做好心肌炎、肺水肿、肺不张与肺炎等并发症的观察,一旦出现相应症状,要及时做好相应的护理。

(五)心理护理

患儿长期卧床丧失活动能力和身体的不适,情绪造成很大影响。工作人员应以满腔的热情对待患儿,及时解除不适,尽量满足日常生活需要,以鼓励患儿树立战胜疾病的信心。

【护理评价】

1.病人体温是否下降至正常,不适感减轻。

2.疼痛是否缓解或完全消失。

3.是否能够自行活动并恢复正常。

4.是否能咳嗽排痰、清除呼吸道的分泌物,保持呼吸道通畅。

5.是否严格执行隔离措施,没有造成感染扩大。

6.是否了解疾病有关知识,积极配合治疗。

【健康教育】

1.对病人的指导 对瘫痪肢体尚未完全恢复的患儿,应做好家庭护理指导,使家长有长久的思想准备,树立战胜疾病的信心。耐心指导家属协助患儿做瘫痪肢体的被动运动、推拿与按摩。有条件还可进行温水浴、蜡疗或针刺疗法。指导家长做好日常生活护理,注意安全,防跌伤。

2.预防疾病指导 普遍接种疫苗是降低发病率以至消灭本病的主要措施。我国现行口服疫苗(脊灰糖丸)接种程序为2月、3月、4月龄各服1次,4岁时加服1次。当有病例发生或病例成批出现时,宜应加服1次。疫苗强调冷藏保管,服用时嚼碎后凉开水送服。开展个人卫生宣传教育。