流行性感冒(influenza)简称流感,是由流感病毒(Influenza viruses)引起的急性呼吸道传染病,临床特点为急起高热、头痛、全身肌肉酸痛、乏力,或伴轻度呼吸道症状。能引起心肌炎、肺炎、支气管炎等多种并发症。由于流行性感冒具有潜伏期短,传染性强,传播迅速,所以极易发生流行,甚至是大流行。
【护理评估】
(一)健康史和相关因素
1.病因
(1)病原学:流感病毒属于正黏液病毒科。流感病毒颗粒呈球形,直径80~120nm,是一种有包膜RNA病毒。由外膜和包围于其中的核衣壳组成。外膜的主要成分是脂质,外表面有血凝素和神经氨酸酶两种糖蛋白突起,这些糖蛋白突起是流感病毒抗原结构的主要成分,同时也是流感疫苗的重要组成部分。流感病毒根据其内部及外部抗原结构不同,分甲型、乙型、丙型3型。以甲型的流行规模最大,乙型次之,丙型极少引起流行。特别是甲型流感病毒易发生变异,已多次引起世界范围的大流行。
流感病毒在外界的抵抗力弱,在56℃30min条件下易被灭活,在室温下传染性很快丧失,100℃1min即被灭活,但在0~4℃能存活数周,在-20℃真空干燥条件下可长期保存。对紫外线和化学消毒剂敏感。
(2)流行病学
①传染源:流感病人及隐性感染者为主要传染源。病后1~7d均有传染性,以病初2~3d传染性最强。
②传播途径:病毒随咳嗽、喷嚏、说话所致飞沫传播为主,通过病毒污染的茶具、食具、毛巾等间接传播也有可能。传播速度和广度与人口密度有关。
③人群易感性:人群普遍易感。流感病毒3个型别之间无交叉免疫,感染后免疫维持时间不长,故可多次罹患流行性感冒。
④流行特征:以突然发生、迅速蔓延、发病率高和流行期短为流行特征。冬春季多发。主要发生于学校、单位、工厂及公共娱乐场所人群聚集的地方。大流行主要由甲型流感病毒引起,当甲型流感病毒出现新亚型时,人群普遍易感而发生大流行。一般每10~15年可发生1次世界性大流行,每2~3年可有1次小流行。乙型流感多呈局部流行或散发,也可大流行。丙型一般只引起散发。
2.病理生理 病毒侵入呼吸道的纤毛柱状上皮内进行复制,复制后释放再侵入其他上皮细胞。受染的细胞发生变性、坏死和脱落,局部有炎症反应,一般不发生病毒血症。2周后上皮细胞重新出现和修复。流感病毒偶可进入下呼吸道导致肺炎,其病变特征为肺充血、水肿呈暗红色,气管与支气管内有血性分泌物。
当病毒在呼吸道上皮增殖时,同时感染对其敏感的单核巨噬细胞,受染细胞产生干扰素等多种细胞因子,引起机体对病毒的特异性免疫反应,并导致病人出现全身中毒症状,很少发生病毒血症。
(二)身体状况
1.临床表现 潜伏期1~3d,最短数小时。流行性感冒根据临床表现可分为以下几种临床类型。
(1)典型流行性感冒:又称单纯流行性感冒,最常见。急起畏寒、高热,乏力,头痛,肌肉酸痛,咽部干痛,可有鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、声嘶等症状。体检病人呈急性病容,面颊潮红,咽部可见充血,肺部听诊可闻及干啰音。发热3~4d后热退,上呼吸道症状及乏力可持续2周左右。
(2)轻型流行性感冒:全身及呼吸道症状都较轻,病程2~3d。
(3)肺炎型流行性感冒:主要发生于婴幼儿及年老体弱者。典型流行性感冒1~2d后病情加重,剧咳,咳黏痰或血痰,气急发绀,可伴发心力衰竭。双肺布满湿啰音,X线检查见双肺散在絮状或结节状阴影。痰液中可分离出流感病毒。抗生素治疗无效,多在1~2周因呼吸、循环衰竭而死亡。
2.辅助检查
(1)血常规:在急性期,一般白细胞总数正常或略有减少,分类比例正常或淋巴细胞相对增加。
(2)血清学检查:采用血凝抑制或ELISA等方法,检测急性期和病后第3~4周双份血清,抗体效价增长4倍以上,提示近期感染,作为回顾性诊断。采用捕获法ELISA检测病毒特异性Ig M抗体,单份血清阳性作为早期诊断依据。
(3)采用酶、荧光或其他标记单克隆抗体染色:可检出感染细胞内相应的病毒抗原,作为早期特异性诊断。
(4)病毒分离:取病程早期含漱液或鼻咽拭子,经处理后接种于敏感细胞管内培养,分离病毒,阳性率较高。
(三)治疗原则
尚无特效治疗方法。主要是采取对症和支持治疗为主,早期使用抗病毒药物,预防继发感染,积极防治并发症。
(四)心理和社会支持状况
询问病人患病后的心理反应,对疾病的认识,病后对生活的影响,病人及其家属对治疗和护理的要求。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.体温过高 与流感病毒感染有关。
2.疲乏、疼痛 与病毒感染或继发细菌感染所致的全身中毒症状有关。
3.气体交换受损 与肺部炎症使有效呼吸面积减少,导致通气、换气功能障碍有关。
4.有传播疾病的危险 与病人向外排出病原体有关。
5.潜在并发症 支气管炎及肺炎与继发性细菌性感染有关。
【护理目标】
1.体温恢复正常。
2.躯体不适感减轻或消除,身心舒适,活动正常。
3.呼吸系统症状消失,气道通畅,呼吸平稳,呼吸恢复正常。
4.病人掌握了呼吸道隔离措施,未发生传播。
5.不发生并发症,如支气管炎及肺炎等。
【护理措施】
(一)一般护理
1.隔离 实行呼吸道隔离,隔离期限自发病至热退48h。对密切接触者口服金刚烷胺并医学观察3d。
2.休息 症状重者应卧床休息。居室宜空气清新、流通、阳光充足,有条件者应实行家庭隔离,让病人单独居住,可用食醋蒸熏居室,以控制流感病毒,防止传播。
3.饮食 急性期应鼓励病人多饮水,给予高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食。加强口腔和皮肤护理,保持口咽、鼻腔清洁,早、晚刷牙,进食后以淡盐水或温水漱口,防止继发感染。
(二)病情观察
严密观察病情变化,监测生命体征,注意病人有无咳嗽、咳痰、胸闷、气促发绀。两肺是否闻及干、湿啰音。注意维护心血管功能,中毒症状明显、出现发绀要报告医师,遵医嘱给予进一步处理。
(三)治疗与护理
1.对症治疗与护理
(1)高热:病人体温超过38.5℃者应行降温处理,可用物理降温和药物降温。鼓励病人多饮水,出汗后要保持皮肤清洁,及时更换衣被。年老体弱者慎用解热药,出汗量大者应避免受凉。
(2)全身酸痛、头痛:可协助病人采取舒适的体位,必要时给予服用解热镇痛类药物。
(3)鼻咽部护理:鼻塞者给予局部热敷或麻黄碱滴鼻液滴鼻;咽痛、声嘶病人可含服西瓜霜、喉宝等。
2.病原治疗与护理 抗流感病毒药物有金刚烷胺、甲基金刚烷胺,对甲型病毒有效,用药后注意观察眩晕、共济失调等不良反应。
(四)并发症的观察及护理
流行性感冒的并发症包括继发性细菌性上呼吸道感染、气管炎和支气管炎及肺炎,故应严密观察病情,尤其是婴幼儿及老年病人,须注意其体温、血象、痰色、痰量、心率等的变化,防治继发细菌感染。
(五)心理护理
针对病人的心理变化采用交谈、倾听、支持等方法,及时解除病人的心理负担,以解除焦虑、紧张情绪,增强病人战胜疾病的信心。
【护理评价】
1.病人的体温是否恢复正常。
2.躯体不适感是否减轻或消除,是否身心舒适,活动正常。
3.是否气道通畅,呼吸平稳,呼吸恢复正常。
4.是否掌握了呼吸道隔离措施,未发生传播。
5.是否发生并发症,如支气管炎及肺炎等。
【健康教育】
1.对病人的指导 加强体育锻炼,提高机体抵抗力,还应注意劳逸结合、戒烟等。避免受凉和过度劳累,注意保暖,保持室内空气新鲜、阳光充足。
2.预防疾病指导 向人群广泛宣传疾病预防知识,加强公共环境通风、消毒措施。注意环境和个人卫生,常晒衣服、晒被褥、晒太阳,常开窗通风(即“三晒一开”)。流行期间少去公共场所;体弱者做好自我保护,如外出时戴口罩等;预防流感的基本措施是接种疫苗。因流感病毒变异性大,故应根据流行病学调查结果,补充或更换疫苗的抗原组成,在流感流行季节之前对人群进行流感疫苗预防接种,以后每年秋季均需加强注射1次。接种后注意观察有无不良反应。另外,尚有减毒流感活疫苗主要用于鼻腔喷雾接种。
[附] 人感染高致病性禽流感病人的护理
人禽流行性感冒(avian influenza)(以下称人禽流感)是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。近年来,荷兰、越南、泰国、柬埔寨、印尼及我国相继出现了人禽流感病例。尽管目前人禽流感只是在局部地区出现,但是,考虑到人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力,人类感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率以及可能出现的病毒变异等,世界卫生组织(WHO)认为该疾病可能是对人类存在潜在威胁最大的疾病之一。
【护理评估】
(一)健康史和相关因素
1.病因
(1)病原学:人禽流感病毒属甲型流感病毒。感染人的禽流感病毒亚型主要为H5N1、H9N2、H7N7,其中感染H5N1的病人病情重,病死率高。
人禽流感病毒对热比较敏感,65℃30min或煮沸(100℃)2min可灭活,但对低温抵抗力较强,在较低温的粪便中可存活1周,在4℃水中可存活1个月,对酸性环境有一定抵抗力,在p H4.0的条件下也具有一定的存活能力。裸露的病毒在直射阳光下40~48h即可灭活,如果用紫外线直接照射,可迅速破坏其活性。
(2)流行病学
①传染源:主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等禽类。野禽在禽流感的自然传播中扮演了重要角色。
②传播途径:主要经呼吸道传播,也可通过接触感染的禽类及其分泌物、排泄物,受病毒污染的水等,以及直接接触病毒毒株被感染。在感染水禽的粪便中含有高浓度的病毒,并通过污染的水源由粪-口途径传播流感病毒。目前还未发现人感染的隐性带毒者,尚无人与人之间传播的确切证据。
③人群易感性:人群普遍易感,但以12岁以下儿童发病率较高、病情较重。与不明原因病死家禽接触,或与感染、疑似感染禽流感家禽密切接触人员为高危人群。
④流行特征:本病一年四季发生,以冬、春季节多见。人禽流感与鸡的禽流感流行地区一致,通常呈散发。
2.病理生理 人禽流感病毒进入呼吸道表面纤毛柱状上皮细胞并复制、播散,被感染的宿主细胞发生变性、坏死、溶解、脱落,产生炎症反应,引起发热、头痛、肌痛等全身症状,随后病毒破坏呼吸道基底膜,侵袭全部呼吸道,导致气管黏膜严重坏死、肺不张、肺透明膜形成。
(二)身体状况
1.临床表现 潜伏期一般为1~7d,通常为2~4d。不同亚型毒株,临床表现可以不同。重症病人一般为H5N1亚型毒株感染,表现为急性起病,早期类似普通型流行性感冒,主要为发热,体温大多持续在39℃以上,可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛和全身不适。部分病人可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。晚期高热不退,发展成肺炎,有肺部实变体征,可有急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器衰竭、休克等多种并发症。
2.辅助检查
(1)血常规:白细胞总数一般不高或降低。重症病人多有白细胞总数及淋巴细胞减少,并有血小板降低。
(2)病毒抗原及基因检测:取病人呼吸道标本采用免疫荧光法(或酶联免疫法)检测甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)或基质蛋白(M1)、禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。
(3)血清学检查:发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高,有助于回顾性诊断。
(4)病毒分离:从病人呼吸道标本中(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)分离禽流感病毒。
(三)治疗原则
抗病毒治疗应在发病48h内试用。奥司他韦(达菲)是WHO确认和推荐的人禽流感预防治疗药物。对禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制复制作用。对症治疗可应用解热药、缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药等。
(四)心理和社会支持状况
本病起病急骤、发展迅速、死亡率高,目前尚无特效治疗方法,病人及家属往往有不同程度的紧张、焦虑、恐惧、绝望心理。严密隔离又容易使病人产生孤独感、自卑感,不愿配合治疗。社会对病人的关怀与支持情况也对病人有较大影响。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.体温过高 与病毒感染呼吸道有关。
2.活动无耐力 与发热、脓毒血症有关。
3.焦虑 与缺乏禽流感知识、呼吸困难导致的不适感、担心预后等有关。
4.气体交换受损 与并发肺炎致通气、换气功能障碍有关。
【护理目标】
1.体温恢复正常。
2.咽痛、头痛、肌肉酸痛减轻或消失。
3.呼吸系统炎症消失,气道畅通,呼吸恢复正常。
【护理措施】
(一)一般护理
1.隔离 实行严密隔离。13岁(含13岁)以上人员,体温正常、临床症状消失、胸部X线影像检查显示病灶明显吸收,持续7d以上可出院。12岁(含12岁)以下儿童,具备上述条件的同时,自发病至出院不足21d的,应住院满21d后方可出院。对密切接触者、医学观察病例进行医学观察,观察期间由当地卫生行政部门指定的医疗卫生人员每天对密切接触者测试1次体温,了解其身体健康状况;观察期间不限制医学观察对象的活动,但活动范围需在动物禽流感疫区范围内。医学观察期限暂定为7d(自最后接触病禽、死禽或确诊病例、疑似病之日算起)。
2.休息 卧床休息,加强生活护理和皮肤护理。
3.饮食 多饮水,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,若经口进食困难,可采取胃管肠道营养加部分静脉营养的方式保证能量摄入。
(二)病情观察
严密观察病情变化,如有咳嗽、咳痰、呼吸费力、口唇发绀,提示气体交换受损,应指导病人咳嗽排痰,痰液黏稠者可给予超声雾化;呼吸费力者,应取半卧位,及时输氧;出现发绀要报告医师,遵医嘱给予进一步处理。
(三)治疗与护理
1.对症治疗与护理
(1)高热:可应用物理降温或退热药,给予皮肤护理,密切观察体温变化情况。
(2)全身酸痛、头痛:可协助病人采取舒适的体位,必要时给予服用解热镇痛类药物。
(3)鼻咽部护理:鼻塞者给予局部热敷或麻黄碱滴鼻液滴鼻;咽痛、声嘶病人可含服西瓜霜、喉宝等。
2.病原治疗与护理 本病无特效药,用药种类多,观察药物疗效及不良反应十分重要。如用抗病毒药后有无胃肠道反应;用金刚烷胺时有无注意力不集中、眩晕、嗜睡、惊厥、谵妄,呕吐等症状。
(四)并发症的观察及护理
保持气道通畅,给予吸氧、止咳化痰药,必要时应用呼吸兴奋药及短期用糖皮质激素。密切观察病情变化,严密监测生命体征、血氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压的变化。
(五)心理护理
告诉病人及其家属目前治疗情况及各项治疗的意义,取得配合。帮助病人与亲人联系,传达信息,引导家属多鼓励病人,稳定病人情绪,树立战胜疾病的信心。医护人员要多关心、问候病人,态度耐心、热情,操作轻柔、细腻,使病人感到温暖、安全。
【护理评价】
1.体温是否恢复正常。
2.咽痛、头痛、肌肉酸痛减轻或消失。
3.呼吸系统症状是否消失,是否气道通畅,呼吸平稳,呼吸恢复正常。
4.是否发生并发症。
【健康教育】
1.对病人的指导 教育病人树立与病魔作斗争的信心,配合医护人员治疗与护理,注意做好隔离,防止疾病传播。
2.预防疾病指导 在有禽流感疫情存在期间,不要自行宰杀患病禽类食用,因为直接接触患病家禽的粪便或呼吸道分泌物时就有可能感染上禽流感。发现疫情时,应尽量避免与禽类接触,对鸡肉等食物应彻底煮熟;加强对禽类的监测,如确定有禽流感流行,应及时销毁受染家禽,进行彻底的环境消毒;注意自身健康、保持良好的免疫力也是避免感染禽流感病毒的有效措施。在日常生活中,人们应注意多摄入一些富含维生素C等增强免疫力的食物和药物,并适当地进行体育锻炼,避免过度劳累,不吸烟,以增加机体对病毒的抵抗能力;注意饮食卫生,不喝生水,不吃未熟的肉类及蛋类等食品;保持室内空气流通,如有空调设备,应经常清洗隔尘网,尽量少去空气不流通和人群聚集的公共场所;注意个人卫生,用正确的方法洗手,打喷嚏或咳嗽时掩住口鼻。
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