伤寒患者消化道出血

伤寒(typhoid fever)是由伤寒杆菌引起的急性传染病。病人和带菌者是传染源,经粪-口途径传播,多见于夏、秋季,以温带和亚热带多发。临床上以持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾大、白细胞减少为主要特征。肠出血和肠穿孔为主要并发症。切断传播途径是预防本病的关键。

【护理评估】

(一)健康史和相关因素

1.病因

(1)病原学:伤寒杆菌属于沙门菌属D群,革兰染色阴性,呈短杆状,有鞭毛,能运动,不形成芽胞,无荚膜。在普通培养基上能生长,在含有胆汁的培养基上生长更好。该菌在自然环境中生活力较强,在地面水中可生存2~3周,在粪便中可生存1~2个月,在牛奶中不仅能生存且可繁殖。能耐低温,在冰冻环境中可存活数月,但对阳光、热、干燥及消毒剂敏感,日光直射数小时即死亡,加热60℃15min或煮沸后可立即死亡,消毒饮水余氯达0.2~0.4mg/L时迅速死亡。

伤寒杆菌不产生外毒素,菌体裂解时释放的内毒素是致病重要因素。该菌具有菌体“O”抗原、鞭毛“H”抗原和表面“Vi”抗原,3种抗原均可刺激机体产生抗体,有助于本病的临床诊断。

(2)流行病学

①传染源:病人和带菌者为传染源。病人从潜伏期末即可从粪便排菌,病程第1周末经尿排菌,第2~4周排菌最多、传染性最大,恢复期后排菌减少,故整个病程中均有传染性。排菌达3个月以上为慢性带菌者,是本病不断传播或流行的主要传染源。

链接　伤寒“玛丽”

1907年的“伤寒玛丽”是医学史上有名的案例,令伤寒疫苗研制者赖特医师始料不及。玛丽·梅伦是位“健康”的厨师,但却把携带的病菌传染给吃她食物的人,所到之处都引发了伤寒蔓延。当被证实后,她被扣留并终身隔离。

②传播途径:经粪-口途径传播,通过污染的水、食物、日常生活接触和苍蝇、蟑螂等媒介而传播。其中,水源污染是本病传播的重要途径,亦是暴发流行的主要原因,而散发病例以日常生活接触传播为多。

③人群易感性:人群普遍易感,病后可获持久免疫力。

④流行特征:世界性发生,以热带、亚热带地区多见,可散发、流行或暴发流行。终年可见,以夏、秋季最多,以儿童和青壮年发病率高。

2.病理生理 本病以持续菌血症、全身单核-吞噬细胞系统增生性反应,以回肠下段淋巴组织病变最明显为基本病理特征。

伤寒杆菌随污染的水或食物进入消化道后,未被杀灭进入小肠,侵入肠黏膜,此时部分病菌即被巨噬细胞吞噬并在其胞质内繁殖,部分则经淋巴循环入血引起短暂的菌血症,即原发菌血症期,此阶段无症状,为临床上潜伏期。伤寒杆菌随血流进入单核-吞噬细胞系统大量繁殖,再次入血引起第2次严重菌血症,释放内毒素引起发热、全身不适、玫瑰疹等临床表现,此时为病程第1~2周。病程第2~3周,伤寒杆菌继续随血流散播至全身各脏器与皮肤等处。经胆管进入肠道的伤寒杆菌,部分穿过小肠黏膜再度侵入肠壁淋巴组织,在原已致敏的肠壁淋巴组织中产生严重的炎症反应,引起坏死、脱落和溃疡形成。若波及血管可引起出血,若侵及肌层和浆膜层则可引起肠穿孔。病程第4周开始,人体产生的免疫力逐渐增强,伤寒杆菌从血流与脏器中逐渐消失,肠壁溃疡渐渐愈合,疾病缓解,最终获得痊愈。少数病人可因免疫功能不足等原因,潜伏在体内的伤寒杆菌可再度繁殖并侵入血流引起复发。

(二)身体状况

1.临床表现 潜伏期一般为10~14d。食物型暴发流行可短至48h,而水源型暴发流行可长达30d。其临床表现可分3型。

(1)典型伤寒:临床经过可分为4期。

①初期。病程第1周,多起病缓慢,发热是最早出现的症状。随病情进展,体温呈阶梯形上升,5~7d达到39~40℃,同时伴全身不适、乏力、头痛、食欲缺乏等症状。

②极期。病程第2~3周,出现伤寒特征性表现。肠出血、肠穿孔等多在此期发生。发热呈持续高热,持续10~14d,以稽留热型为主,少数呈弛张热或不规则热。消化道症状有明显的腹部不适、腹胀,多数病人有便秘,少数病人为腹泻,右下腹可有轻度压痛。神经系统症状有特殊的中毒面容:表情淡漠、反应迟钝、听力减退、耳鸣,重者出现谵妄、昏迷或脑膜刺激征等中毒性脑病表现。循环系统症状多有相对缓脉或重脉。相对缓脉是指脉搏与体温不成比例上升,即体温每增高1℃,而脉搏增加少于15~20/min,是因副交感神经兴奋性增强所致;重脉是指桡动脉触诊时,每1次脉搏感觉有2次搏动的现象,是因末梢血管受内毒素影响扩张所致。大多数病人有轻度的肝、脾大,若病人出现肝功能明显异常时,提示并发中毒性肝炎。在病程第7~14天,部分病人的胸、腹、肩背等部位的皮肤分批出现淡红色小斑丘疹,直径为2~4mm,称为玫瑰疹。压之退色,多在10个以下,2~4d隐退。

③缓解期。病程第3~4周,体温逐渐下降,临床症状开始减轻,增大的肝、脾渐渐回缩。本期小肠病理改变仍处在溃疡期,还可能出现肠出血、肠穿孔等并发症,须警惕。

④恢复期。病程第5周,体温恢复正常,临床症状、体征消失,食欲好转,1个月左右完全康复。

(2)其他:除上述典型表现外,伤寒还可见轻型、暴发型、迁延型、逍遥型、顿挫型及小儿和老年型等多种临床类型。

(3)复发和再燃:少数病人热退后1~3周,发热等临床症状再次出现,血培养再度阳性,称为复发。复发与胆囊或单核-吞噬细胞系统中潜伏的病原菌大量繁殖、再次侵入血流有关,见于抗菌治疗不彻底、机体抵抗力减退的病人。部分缓解期病人体温下降尚未降到正常时再次上升,称再燃。再燃时血培养阳性,持续5~7d退热,可能是与菌血症未被完全控制有关。

(4)并发症:肠出血是较常见的并发症,多发于病程的极期,可有粪隐血阳性至大量血便。大量出血时,体温骤降后很快回升,脉搏增快,并有头晕、面色苍白、烦躁、血压下降等休克表现。肠穿孔是最严重的并发症,多见于病程的极期,病人突发右下腹剧痛,伴恶心、呕吐、出冷汗、脉搏细速、血压下降、呼吸急促、体温降低,经1~2h体温又迅速回升,并出现腹膜炎体征。X线检查膈下可见游离气体,血白细胞计数增高伴核左移。

2.辅助检查

(1)常规检查:血常规可见白细胞总数减少,一般在(3~5)×109/L,中性粒细胞减少,嗜酸粒细胞减少或消失。尿常规可见轻度蛋白尿和少量管型。腹泻病人粪常规检查可见少量白细胞,并发肠出血时粪隐血试验可为阳性。

(2)细菌学检查:①血培养。是伤寒最常用的确诊方法。病程第1~2周血培养阳性率最高,以后逐渐下降,复发时可再度阳性。②骨髓培养。由于骨髓中吞噬细胞丰富,细胞内吞噬的伤寒杆菌多,故骨髓培养阳性率高于血培养,且阳性持续时间长,尤其对已使用抗生素治疗、血培养阴性的病人适用。③粪便培养。病程第3~4周阳性率最高,常用于判断带菌情况。④尿培养。早期常为阴性,第3~4周阳性率稍升,注意避免粪便污染。

(3)血清学检查:肥达反应(Widal test)又称肥达试验、伤寒杆菌血清凝集反应。试验用于伤寒杆菌“O”抗原和“H”抗原,通过血清凝集反应检测病人血清中相应抗体的凝集效价。伤寒抗体在病程第1周为阴性,第3~4周阳性率可达70%以上,可维持数月。“O”抗体效价≥1∶80及“H”抗体效价≥1∶160时,确定为阳性,有辅助诊断意义。相隔1周的双份血清抗体效价上升4倍以上有诊断价值。“Vi”抗体的检测可用于慢性带菌者的调查,效价在1∶40以上有意义。

(三)治疗原则

采取病原治疗和对症治疗相结合,积极防治并发症的原则。病原治疗可选用喹诺酮类、头孢菌素等抗生素;对症治疗主要是降体温、控制肠道感染症状;防治并发症主要是防止肠出血与肠穿孔。

(四)心理和社会支持状况

病人有否抑郁、悲观、焦虑、恐惧等心理反应,对住院隔离治疗的认识及适应情况。患病后对家庭、生活、工作、经济等方面的影响。社会支持系统的作用,如家属对伤寒知识的了解程度、对病人的心理支持等。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.体温过高 与伤寒杆菌感染、释放大量内源性致热源有关。

2.营养失调 低于机体需要量与高热、纳差、腹胀、腹泻有关。

3.潜在并发症 肠出血、肠穿孔。

4.焦虑∕恐惧 与环境陌生、知识缺乏等有关。

5.有传播感染的危险 与排菌有关。

【护理目标】

1.体温逐渐恢复正常,不适感消失。

2.能严格遵循饮食计划,营养状况得到改善。

3.了解并发症的诱发因素,住院期间不发生肠出血和肠穿孔。

4.能正确对待疾病,减轻悲观、焦虑、恐惧的心理。

5.积极配合,严格执行隔离与消毒措施。

【护理措施】

(一)一般护理

1.隔离 实施消化道隔离,隔离至体温正常后15d,或每隔5~7d做1次粪便培养,连续2次阴性,方可解除隔离。

2.休息 发热期病人须卧床休息至热退后l周,能减少机体对热量和营养物质的消耗;减少肠蠕动,避免肠道并发症发生。恢复期无并发症者可逐渐增加活动量。

3.饮食 发热期给予清淡、易消化的流质饮食,少量多餐,鼓励病人多饮水,必要时可给予静脉补液,有肠出血时须禁食24h。缓解期给予易消化的高热量、高蛋白、高维生素、少纤维素的流质或半流质饮食,避免刺激性和产气食物,观察进食后胃肠道反应。恢复期病人食欲好转,逐渐恢复至正常饮食,切忌暴饮暴食或食用生冷、粗糙和不易消化的食物。腹胀者给予少糖、低脂食物,禁食牛奶,并注意补充钾盐。

(二)病情观察

1.动态监测生命体征,主要观察发热程度及热型特点、血压、脉搏等。

2.观察大便情况如颜色、性状及大便隐血,注意腹胀、便秘、腹泻等情况。

3.观察玫瑰疹出现的时间、部位、颜色、数量等情况。

4.监测有无突发的右下腹剧痛、腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛。

5.注意有无肝、脾大及肝功能异常等变化。

(三)治疗与护理

1.对症治疗与护理

(1)高热:可采取有效的降温措施。常用物理降温方法,如头部冰敷、温水擦浴等,擦浴时避免在腹部加压用力,以免引起肠出血或肠穿孔。必要时给予小剂量解热药,避免大量应用解热药,以防体温骤降,大汗虚脱。高热出汗后应及时更换内衣,保持皮肤清洁、干燥。

(2)严重毒血症状在使用抗生素治疗同时,使用肾上腺皮质激素。烦躁者可用镇静药。

(3)便秘:排便时切忌过分用力,必要时用开塞露或生理盐水低压灌肠,无效时改用50%甘油或液状石蜡灌肠。忌用泻药和高压灌肠。

(4)腹泻:病人腹部血液充盈,可进行腹部冷敷,以减轻充血,但避免腹部施压。

(5)腹胀:调节饮食,如给予少糖、低脂饮食,停食产气多的食物等。必要时可用松节油腹部热敷、肛管排气或生理盐水低压灌肠,但禁用新斯的明,因其可引起剧烈肠蠕动,诱发肠出血或肠穿孔。

2.病原治疗与护理 目前以喹诺酮类为首选药物,常用的有氧氟沙星,200mg,3/d,口服或200mg每12小时1次静脉滴注;环丙沙星,250mg,3/d,口服或200mg静脉滴注,2/d;抗菌治疗的疗程一般为14d。因该类药物可影响骨骼发育,孕妇、哺乳期妇女,儿童、17岁以下未成年人不宜应用。头孢菌素类药物对伤寒杆菌也有强大的抗菌活性,可选用头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他啶等。成年人2~4g/d,儿童100mg/(kg·d),疗程为14d。

应注意观察用药后疗效及不良反应。应用喹诺酮类抗生素时,观察血象变化、胃肠不适及失眠等不良反应,因其可影响骨骼发育,故儿童、孕妇、哺乳期妇女要慎用。

(四)并发症观察与护理

1.肠出血 密切观察病情变化;让病人安静、卧床休息;注射镇静药及止血药;大出血者暂禁食,酌情输新鲜血,补充血容量,注意水、电解质和酸碱平衡;大量出血经内科积极治疗无效时,可考虑手术处理。

2.肠穿孔 动态监测病人生命体征的变化,同时采取禁食、胃肠减压;遵医嘱静脉输液,使用对肠道菌敏感的抗生素,以快速控制病情;积极做好术前准备,配合医师抢救病人。

(五)心理护理

病人因疾病而出现焦虑、恐惧、日常生活紊乱等不良心理反应;或因病程中限制饮食、消毒隔离而出现急躁情绪等,所以应尽快对病人和家属进行本病有关知识的宣教,做好解释工作,消除病人不良心理;加强与病人沟通交流,鼓励病人树立战胜疾病的信心;指导病人的家属关心支持病人,减轻病人心理压力,以积极配合治疗和护理。

【护理评价】

1.能说出疾病发热特点,配合治疗,体温是否恢复正常,不适感有无消失。

2.是否配合饮食计划,营养状况得到改善。

3.有无肠出血、肠穿孔等并发症的发生。

4.紧张、焦虑感是否减轻或消失。

5.是否严格执行隔离、消毒措施,未传播疾病。

【健康教育】

1.对病人的指导 伤寒病人的恢复时间较长,痊愈后仍需检查其粪便,防止成为带菌者。若有发热等不适,应及时随诊,防止复发。若粪便或尿液培养呈阳性持续1年或1年以上者,不可从事饮食服务业,且仍需抗生素治疗。对病人的大、小便、食具、衣物、生活用品等均需严格消毒。

指导病人养成良好卫生和饮食习惯,坚持饭前、便后洗手,不饮生水,不吃不洁食物,避免进食未煮熟的肉类食品等。保证充足的休息和睡眠,出院后仍应休息1~2周,逐渐增加活动量和工作量。

2.预防疾病指导 加强公共饮食卫生、水源和粪便的管理,消灭苍蝇等害虫,即做好“三管一灭”。高危人群应定期普查、普治。与带菌者一起生活,或在进入伤寒流行区之前,可接种伤寒菌苗或预防性服药,以增加对伤寒的抵抗力,可口服复方磺胺甲唑。易感人群可进行伤寒与副伤寒甲、乙三联菌苗的预防接种。因其保护效果不佳且不良反应较大,实际应用很少。