钩端螺旋体病人畜共患需要上报吗

钩端螺旋体病(leptospirosis)简称钩体病,是由致病性钩端螺旋体引起的急性传染病。本病属自然疫原性疾病,鼠类和猪是主要传染源。临床特点为急起高热、全身酸痛、结膜充血、腓肠肌压痛、浅表淋巴结肿大等。重者可出现肝、肾衰竭和肺弥漫性出血等,常危及病人生命。

【护理评估】

(一)健康史和相关因素

1.病因

(1)病原学:钩端螺旋体菌体纤细,有12~18个螺旋,长6~20μm,一端或两端弯由呈钩状,能呈螺丝式运动,有较强的穿透力。钩端螺旋体有菌体、轴丝及外膜组成。外膜具有较强的抗原性,根据不同的抗原可分为多个血清型,不同的血清型有部分共同抗原者,为一血清群。目前世界上把致病性钩体分为24个血清群,200个血清型。我国已发现19个血清群,74个血清型。其中以黄疸出血群、波摩那群、犬群、秋季热群、澳洲群、七日群和流感伤寒群分布较广。我国北方地区以波摩那群为主,南方以毒力较强的黄疸出血群为主。其代谢产物及毒素具有致病作用。钩端螺旋体在水或湿土中可存活1~3个月,在干燥环境中易死亡。易被含氯石灰、石炭酸、70%乙醇、稀盐酸或肥皂水等杀死。日光直射2h、60℃下10min均可使其死亡。

(2)流行病学

①传染源:鼠类和猪是主要传染源,黑线姬鼠主要携带黄疸出血群,是我国南方地区稻田型钩体的主要传染源。而猪主要携带波摩那群,是我国北方钩端螺旋体病的主要传染源,易引起洪水型或雨水型流行。其次牛、羊、犬、马、猫等也可成为传染源。病人尿中虽有钩端螺旋体排出,但数量少,且尿液为酸性,故病人作为传染源意义不大。

②传播途径:一是接触疫水传播。被钩端螺旋体感染的动物,通过尿液排出钩体污染水、稻田等,人们在生产及生活活动中,接触疫水后钩端螺旋体可通过破损的皮肤、黏膜侵入人体内。二是接触病畜排泄物传播。人们在饲养或屠宰家畜的过程中,可因接触病畜的排泄物或血而被感染。三是消化道传播。可因进食被病鼠、猪等污染的食物或水,经口腔和食管黏膜而感染。

③人群易感性:人群普遍易感,非疫区居民进入疫区易感性高,且易发展为重型。病后对同型钩端螺旋体产生持久免疫力,但不同型钩端螺旋体仍易感。

④流行特征:流行区域遍及世界各地,以热带、亚热带为多,我国除新疆、甘肃、宁夏、青海省外,其他地区均有病例报道及不同程度的流行,以长江流域及其以南地区较严重。流行季节,主要流行于夏秋季节,全年均可发生。发病年龄性别及职业常取决于与传染源及疫水接触的频度,男性高于女性,青壮年发病多,疫区儿童亦易感染。多发生于农民、渔民、畜牧业、屠宰工人、野外工作者。根据流行特点分为3种流行类型。一是稻田型。流行在南方水稻区,常在收割季节短期内突发大量病例,形成局部流行或大流行。主要菌群为黄疸出血群,黑线姬鼠为主要传染源,通过鼠尿污染田水和土壤而引起传播,临床表现以流感伤寒型多见。二是洪水型。北方省份多呈洪水型暴发或流行,南方也可发生。猪为主要传染源,当洪水发生时,猪粪尿外溢污染环境而引起传播。主要菌群为波摩那群,临床表现以流感伤寒型为主。三是雨水型。流行特点与洪水型相似,是北方省份常见类型,南方也有该型流行,猪和犬为主要传染源,在雨水季节,通过雨水污染而传播流行。主要菌群为波摩那群,临床表现常见流感伤寒型。几种流行类型及其特点,见表5-1。以上各型在非流行时期,则多为散发病例。

表5-1　钩端螺旋体病几种流行类型及其特点

2.病理生理 钩端螺旋体经皮肤、黏膜侵入人体后,经淋巴管或毛细血管进入血流繁殖,形成钩端螺旋体败血症,产生毒素引起全身中毒症状。此后钩端螺旋体随血流侵入人体几乎所有的组织器官。尤其是肝、肾、肺、脑等实质器官,产生相应部位的病变。病情的轻重与钩端螺旋体的菌型、菌量、毒力及机体免疫状态有关。钩端螺旋体病后期,发生变态反应而引起后发症状。

钩端螺旋体病基本病理变化是全身毛细血管感染中毒性损伤,突出的特点是组织器官功能障碍的严重程度与组织损害程度不一致。组织损害极易恢复,婴儿病情虽重,经治疗后可不留后遗症。轻症常无明显器官组织损伤,重症者可有以下改变:①肝细胞肿胀,变性,小叶中央坏死,炎性细胞浸润,肝窦间质水肿,肝内胆管有胆汁淤积,导致黄疸、出血倾向及肝功能损害;②可见肾小管上皮细胞变性坏死,淋巴细胞浸润和小出血灶,肾间质水肿,间质性肾炎是钩端螺旋体病的基本肾病变。③肺微血管广泛充血,白细胞浸润不明显,有弥漫性点状出血,支气管腔和肺泡充满红细胞。电子显微镜观察可见毛细血管连接处出现缺口,红细胞由此逸入肺泡。肺出血病变可遍及全肺,发生肺弥漫性大出血而窒息死亡。④脑膜与脑实质可见毛细血管损伤与炎性细胞浸润,表现为脑膜炎或脑炎。⑤骨骼肌与心肌尤以腓肠肌病变明显,表现为肿胀、横纹消失、灶性坏死、间质出血。心肌纤维浊肿、炎性细胞浸润、间质水肿、点状出血、灶性坏死。

(二)身体状况

1.临床表现 潜伏期2~10d,一般7~13d,整个病程可分为3期:早期、中期和后期。

(1)早期(钩端螺旋体败血症期)起病后3d内为钩端螺旋体败血症阶段,系各型钩端螺旋体病所共有,主要为全身感染中毒表现。临床特点为“三症状三体征”,即“寒热酸痛一身乏,眼红腿痛淋巴结大”。

①发热:急起发热,1~2d体温达39℃以上,多呈稽留热。部分病人呈弛张热,少数伴畏寒。部分病人发热前数天可有软弱、乏力。若及时治疗,体温常在48h内降至正常。

②肌肉酸痛:全身肌肉酸痛,尤以腓肠肌和腰背痛较明显。

③全身乏力:乏力显著,全身酸软无力,特别是腿软明显,甚至难以下床站立或行动。

④眼结膜充血:发病第1天即可出现眼结膜充血,以后迅速加重,但无疼痛、畏光、流泪、分泌物,持续时间久。重者可出现结膜下出血。

⑤腓肠肌压痛:双侧腓肠肌压痛,轻度程度不一,重者拒压。

⑥浅表淋巴结肿大:全身表浅淋巴结肿大,以双侧腹股沟淋巴结肿痛最明显,其次为腋窝淋巴结,一般为1~2cm,质较软,有压痛与疼痛,局部无红肿,不化脓。

⑦其他表现可有恶心、呕吐、腹泻,咽部疼痛与充血,扁桃体肿大,肝、脾大等。

(2)中期(内脏损害期)起病后3~10d,为症状明显阶段。根据临床表现特点分为以下各型。

①单纯型(流感伤寒型,感染中毒型):多数病人出现早期的“三症状,三体征”表现。本型无明显器官损害,是早期临床表现的继续。经治疗热退或自然缓解,3~10d可恢复正常。本型最多见,流行期间病例多属此型。但本型也可有较重的病例,起病急骤,高热、烦躁、昏迷、抽搐,甚至发生呼吸及循环衰竭等危象。少数病人可出现腹痛、腹泻、迅速进入休克状态。亦偶见黏膜出血、鼻出血、皮肤出血者。

②肺出血型:初期临床表现同单纯型,于病程3~4d开始病情加重,而出现不同程度的表现。

肺出血轻型:病人咳嗽、痰中带血或咳血,肺部无明显体征,或闻及少量湿性啰音,X线可见双侧肺纹理增粗、点状或小片状阴影。无明显呼吸困难与发绀,经适当治疗后可迅速痊愈。

肺弥漫性出血型,又称肺大出血型:本型以迅速发展的广泛肺微血管出血为特点,来势猛,发展快,是近年来无黄疸型钩端螺旋体病的常见死亡原因。病人早期出现烦躁、恐惧不安、面色苍白、心慌、呼吸加快、心率增快等肺出血先兆症状。双肺可闻及湿性啰音,X线检查可见肺部有散在的点片状阴影。如能获得及时治疗,病情尚易逆转恢复。如未能及时治疗,肺出血迅速发展,病人出现咳嗽、咯血、口唇发干、面色灰暗,双肺布满湿性啰音,X线显示双肺广泛点、片状阴影或大融合。严重时病人极度烦躁、气粗发绀、神志不清、呼吸不规则,大量咳血,以致从口鼻涌出大量不凝泡沫状血液,短时间内死亡。以上肺出血表现,短者数小时,长者12~24h。偶有暴发起病者,可迅速出现肺部弥散性出血死亡。本型发生原因有:病原体为毒力强的黄疸出血群钩端螺旋体;缺乏特异性免疫力者,如初入疫区者,近年来未接种过钩端螺旋体菌苗的青少年和孕妇;病后未早期休息而参加劳动,或未及时治疗者;青霉素治疗后发生赫氏反应(Herx-heimer reaction)者。

链接　钩端螺旋体病流行中的临床类型变化

黄疸出血型是国外和我国20世纪50年代钩端螺旋体病流行中常见的严重类型,以后国内外发生率在逐渐下降,70年代后,本型发病率均在10%以下。在国内外有关的钩端螺旋体病流行报道中,则均以严重肺出血型致死的病例最为突出。

③黄疸出血型:此型原称外耳病(Weil disease)。在病程4~5d后出现以黄疸、出血倾向、肾损害为特征的临床表现。根据病情可为分为轻、中、重3种程度。

轻度:出血症状不明显。轻度黄疸,血清胆红素<85μmol/L,丙氨酸氨基转移酶轻度增高。伴有食欲缺乏,厌油,上腹部不适等症状。1~2周后肝功能逐渐恢复。

中度:有鼻出血、皮肤黏膜瘀点等出血倾向。中度黄疸,血清胆红素在85~170μmol/L,丙氨酸转氨酶增高。尿中蛋白阳性,可见红白细胞与管型。伴有恶心、呕吐等明显的消化道症状。

重度:皮下瘀斑、鼻出血、呕血与便血等出血倾向较重,甚至出现腔道大出血、休克等表现。重度黄疸,血清胆红素>170μmol/L,肝功能与凝血功能检查均明显异常。尿中蛋白强阳性,有较多红、白细胞与管型。消化道症状重。严重者可发生酸中毒、急性肾衰竭、肝性脑病。本型病死率高,死亡的主要原因是急性肾衰竭,占死亡发生率60%~70%;其次肝衰竭,占死亡发生率10%~20%。

链接　Weil病的由来

钩端螺旋体病的黄疸出血型,于1886年由德国医师Weil首次报道,其临床特点为发热伴有严重神经症状、肝脾大、黄疸及肾损害。直至1915年日本学者稻田才首次分离证实本病病原体为钩端螺旋体,迄今世界各国仍将此型称为Weil病。

④脑膜脑炎型:为流行中少见类型。以脑膜炎或脑炎症状体征为特点,于起病2~3d,出现剧烈头痛、频繁呕吐、谵妄、抽搐或昏迷等脑膜炎和脑炎症状,脑膜刺激征阳性。重者可发生脑水肿、脑疝与呼吸衰竭等。脑积液检查压力增高,蛋白稍增加,白细胞一般在500×106/L以下,以淋巴细胞为主,氯化物正常,糖多正常,脑脊液钩体培养阳性率较高。单纯脑膜炎患者预后较好,伴有脑炎者病情较重,预后较差。

肾衰竭型:各型钩端螺旋体病病人均有不同程度的肾损害,主要表现为尿中有蛋白、红细胞、白细胞及管型,大多数可恢复。少数患者发生氮质血症、少尿或无尿,甚至肾衰竭,肾衰竭型多与黄疸出血型合并出现,单纯肾衰竭型少见。

(3)后期(恢复期)多数病人经治疗2周左右,症状消失而痊愈。少数病人在此期可发生迟发型变态反应,再度出现临床症状,称之为后发症。常见的有以下几种。

①后发热:发热消退后3~5d再次发热,体温38℃左右,症状轻微,1~3d可自行缓解。此时无钩体血症,血中嗜酸性粒细胞可增高。

②反应性脑膜炎:少数病人在出现后发热时可同时出现脑膜炎症状与体征,脑积液可出现异常,但脑积液找不到钩体。用青霉素治疗无效,预后良好。

③眼后发症:退热后1周至1个月出现,多发生于波摩那群钩端螺旋体感染。以虹膜睫状体炎、脉络膜炎及葡萄膜炎常见。也可发生球后视神经炎、玻璃体浑浊等。有怕光、流泪、眼红、眼痛、视物模糊等症状,对视力有较大的影响,应给予及时治疗。

④神经系统后发症:出现较晚,病后15天至5个月,个别可在9个月后,发生脑内动脉炎、蛛网膜下腔出血、周围神经炎等。其中以闭塞性脑动脉炎较严重,临床表现为偏瘫、失语,可短暂反复发作。脑血管造影表现为脑基底部多发性动脉炎。血清钩端螺旋体补体结合试验和显微镜凝集溶解试验阳性。本症多见于北方,多由波摩那群引起,好发于儿童及青壮年。此后发症多见于隐性感染的病人,多数病人1~2个月恢复正常。

2.辅助检查

(1)常规检查:白细胞总数及中性粒细胞轻度升高或者正常,红细胞沉降率常加快,尿中有蛋白、白细胞和管型。

(2)病原学检查:发病第1周取血,第2周取尿,有脑膜炎者取脑脊液标本,经差速离心后取沉淀涂片,用暗视野法显微镜直接观察钩端螺旋体,可见典型钩端螺旋体,但阳性率较低。如直接镜检阴性,再将上述标本接种于含兔血清培养基内,阳性率为30%~50%;或接种于幼龄豚鼠、金黄地鼠腹腔内,于1周内发病或2周内死亡,取其心脏血液或腹腔液培养,阳性率70%以上。DNA探针杂交及聚合酶链反应(PCR)技术,特异性强,敏感性高,可用于钩端螺旋体病的早期诊断,由于是新发展的新技术,故尚需进一步完善。

(3)血清学检查

①显微镜凝集溶解试验:有较高的特异性和敏感性,将标准活菌株与病人血清混合,然后在暗视野显微镜下检查,如血清存在相应的抗体,即可看到钩端螺旋体被凝集,而后出现溶解。血中特异性抗体一般在发病后7~8d阳性,且逐渐升高,一次凝集效价达到或超过1∶400,或早期、恢复期双份血清比较,抗体效价增加4倍以上可确定诊断。

②酶联免疫吸附试验(ELISA):用此法可检测血清钩端螺旋体Ig M抗体,对早期诊断有重要意义。其特异和敏感性均高于显微镜凝集溶解试验。

③补体结合试验:本型特异性不强,不能分型,但抗体在病后2~3d即可查出,效价1∶20有诊断价值,可协助早期诊断。

(4)X线胸片检查:肺出血型钩端螺旋体病,轻者可见肺纹理增粗或见散在点状、片状阴影,重者可见双肺有弥散性点、片状或融合性片状阴影。

(三)治疗原则

强调“三早一就地”(早诊断、早休息、早治疗和就地治疗)的原则。早期应用有效的抗生素杀灭病原体是治疗的关键。首选青霉素,剂量不易过大。对青霉素过敏的钩端螺旋体病病人,可选用庆大霉素或四环素等。

(四)心理和社会支持状况

病人可能对本病不了解而出现过分自信、不在乎、不重视心理,重症病人会出现焦虑、恐惧心理。因此,应注意病人的心理状况、家庭情况及重症病人家属有无失望、丧失治疗信心等情况。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.体温过高 与钩端螺旋体感染引起毒血症有关。

2.疲乏 与钩端螺旋体血症与骨骼肌肌纤维受损有关。

3.头痛、肌肉酸痛 与钩端螺旋体血症与骨骼肌肿胀有关。

4.气体交换受损 与肺弥散性出血有关。

5.恐惧 与病情严重或对疾病知识不了解有关。

6.潜在并发症 如赫斯海默反应。

【护理目标】

1.病人体温下降至正常。

2.疲乏感减轻。

3.头痛、全身肌肉酸痛减轻。

4.气体交换功能恢复正常。

5.焦虑、紧张情绪缓解,表情轻松。

6.不发生并发症,如赫斯海默反应。

【护理措施】

(一)一般护理

1.隔离 隔离病人至症状体征消失,哺乳妇女应停止哺乳。在采集病人血、尿、脑脊液标本时应禁止直接接触。对于病人的血、尿及污染物可选用生石灰、含氯石灰、次氯酸钠溶液进行消毒。

2.休息 早期严格卧床休息,有着重要意义,危重病人应专人看护。不宜随意搬动病人,以减少刺激避免诱发大出血、休克,待症状体征消失后可下床适当活动,活动量视体力恢复情况逐渐增加。

3.饮食 急性期应给予高热量、高维生素、适量蛋白、易消化流质饮食,少量多餐、多饮水,每日水分摄入量应保持2 500~3 000ml,进食不足者给予静脉补充。如病人有严重的肝肾功能损害,应限制或中止蛋白质饮食。如肾损害严重应根据病情限制水、盐的摄入。病情好转后,逐渐恢复到正常饮食。

(二)病情观察

钩端螺旋体病的病情变化较快,密切观察病情显得非常重要。重点观察呼吸、脉搏、血压、神态、面色等变化。若病人突然出现烦躁不安,面色苍白,呼吸急促等表现,应考虑肺弥散性出血;如皮肤、巩膜黄染、出血倾向应考虑肝功能受损;出现少尿、无尿提示肾功能损害,严格记录24h出入水量;在应用青霉素后要密切观察有无赫斯海默反应发生;在恢复期要注意观察是否出现后发症。

(三)治疗与护理

1.对症治疗与护理

(1)高热:主要是物理降温,可采用温水、乙醇擦浴、放置冰袋或冷(温)盐水灌肠等物理降温方法。要注意周围循环状态,有脉搏细数、面色苍白、四肢厥冷者,禁用冷敷和乙醇擦浴。持续高热物理降温效果欠佳者,可应用小剂量解热药。

(2)头痛、肌肉酸痛:采用心理疗法,分散病人注意力可缓解疼痛。肌肉酸痛较剧者,可用局部热敷,每次15min,3~4/d,同时将肢体置于舒适体位。头痛明显、全身肌痛者,给予镇静药和糖皮质激素。

(3)肺出血型:①病人应保持安静,尽早使用镇静药,咯血期间取平卧位头偏向一侧,保持呼吸道通畅;②应用大剂量氢化可的松,用药有效指标为面色转红,全身出汗逐渐安静,肺部啰音减少或不再扩散;③如有心率>120/min或心音低钝,可用强心药;④使用止血药,如维生素K、维生素C、卡巴克洛(安络血)、垂体后叶素等;⑤及时吸氧,及时吸出呼吸道分泌物和血凝块,必要时进行气管插管或气管切开。

(4)黄疸出血型:给予足够的热量,加强支持疗法,可酌情应用支链氨基酸、人血清蛋白、新鲜血浆等。注意保护肝、肾功能。做好穿刺部位皮肤的护理,防止造成皮下淤血,对于消化道出血的病人应给予禁食,给予静脉补充。应用止血药物,如维生素K 1 10~20mg肌内注射或静脉滴注,1~2/d。对重症病人可考虑短期应用肾上腺皮质激素。

(5)肾衰竭型:禁用对肾有损害的药物。注意维持水、电解质平衡和酸碱平衡。根据病情及早进行血液及腹膜透析。

(6)脑膜脑炎型:如有脑水肿、脑疝时应用脱水药,也可应用呋塞米(速尿)等快速强力利尿药,地塞米松等肾上腺皮质激素,对脑水肿有一定疗效。

2.病原治疗与护理 首选青霉素,成年人每次40万U,间隔6~8h 1次,肌内注射,5~7d为1个疗程。在首剂青霉素治疗后0.5~4h,部分病人可发生加重反应,即赫斯海默反应。表现为突发寒战、高热,甚至超高热,全身酸痛,脉速,呼吸急促,持续0.5~2h,重者可发生低血压或休克。反应后病情恢复较快,但一部分病人在此反应之后,病情加重,促发肺弥漫出血。此反应是因青霉素剂量较大及钩端螺旋体对青霉素高度敏感,钩端螺旋体大量死亡裂解释放毒素所致。多发生在首剂青霉素注射后0.5~4h,一般持续0.5~1h。该反应一旦发生,应立即用异丙嗪或苯巴比妥等药物,或用氢化可的松静脉滴注,并给予物理降温、适当输液、必要时采取强心、升压、给氧、纠正酸中毒等措施。为减少和预防赫氏反应的发生,采取从青霉素小剂量肌内注射开始,首剂5万U,4h后10万U,再过4h 20万U,渐过度到每次40万U,进入正常治疗。对发病4d以上的重症患者,可用青霉素静脉滴注。对青霉素过敏者,可选用庆大霉素、四环素、多西环素、氨苄西林、阿莫西林等。

(四)并发症的观察及护理

密切观察是否出现肺出血、肝损害、肾损害、赫斯海默反应等并发症,一旦发生做好相应的处理。

(五)心理护理

应及时了解病人及家属的心理状况,家庭和社区的支持能力及应对态度。由于病情重而复杂,要做好病人和家属的思想工作,耐心解释病情,既要认识到疾病的严重性,更要认识到疾病的可治性,树立战胜疾病的信心,消除不良的心理反应。

【护理评价】

1.病人体温是否下降至正常。

2.疲乏感是否减轻。

3.头痛、全身肌肉酸痛是否减轻。

4.气体交换功能是否恢复正常。

5.焦虑、紧张情绪是否缓解,表情是否轻松。

6.是否发生并发症,如赫斯海默反应。

【健康教育】

1.对病人的指导 要耐心介绍钩端螺旋体病的基本知识,让病人积极配合医疗人员开展医护活动的重要意义,充分认识到严格卧床休息的重要性,帮助病人制定合理的休息、活动计划,疾病恢复期不宜过早活动。对家庭成员除介绍钩端螺旋体病的有关知识外,还要耐心解释病情,介绍照顾病人方法,给病人更多的关爱和详尽的照顾,同时配合做好隔离消毒工作。

2.预防疾病指导 对社区重点宣传钩端螺旋体病的流行过程,要加强灭鼠防鼠,管理好猪、犬等牲畜,搞好环境卫生。流行季节,开展圈猪积肥,加强其尿粪管理。易感者要做好个人防护,尽量减少接触疫水的机会。在流行季节前1个月对疫区易患人群进行钩端螺旋体菌苗的预防接种,每年2次,对于高危人群可服用多西环素200mg,每周1次。

(陈瑞领)

思考题

男,32岁,农民。因畏寒、发热、头晕、头痛、四肢乏力5d,咳嗽并痰中带血1d,于2008年10月5日入院。病人入院前,曾到村卫生所就诊,按上呼吸道感染治疗后无好转。昨日病情加重,到我院就诊。

入院检查:体温40℃,脉搏136/min,呼吸30/min,血压105/70mm Hg。急性病容,烦躁,精神差。双眼结膜充血明显,两肺语颤增强,两肺呼吸音粗,可闻及少许干、湿性啰音。余正常。

请分析:

(1)最可能的诊断及诊断依据是什么?

(2)提出3个主要的护理诊断?

(3)制订病原治疗护理措施。