疟疾(malaria)是由疟原虫经按蚊叮咬人体而传播的一种寄生虫病。临床特征为间歇性发作的寒战、高热、大汗,继之缓解,反复发作可伴有肝、脾大和贫血等。
【护理评估】
(一)健康史和相关因素
1.病因
(1)病原学:寄生于人体的疟原虫有间日疟原虫、三日疟原虫、恶性疟原虫和卵形疟原虫四种。疟原虫的生活史分为两个阶段,即雌蚊体内有性生殖阶段和人体内的无性增殖阶段。有2个宿主,蚊为终宿主,人为中间宿主。
疟原虫人体内发育阶段:①红细胞外期。蚊叮咬人时,子孢子随蚊虫唾液腺分泌物进入人体血液,并迅速进入肝细胞内进行裂体增殖,发育成熟为裂殖体,释放出大量裂殖子进入血液循环,一部分被吞噬细胞吞噬而消灭,另一部分裂殖子侵入红细胞。子孢子有2个遗传表现型,即速发型和迟发型,速发型潜伏期短,而迟发型潜伏期长,要经过一定的休眠状态后才发育成熟。②红细胞内期。裂殖子在红细胞内先后发育小滋养体、大滋养体、裂殖子,导致红细胞被胀破释放大量裂殖子及代谢产物,引起临床症状。大部分裂殖子被吞噬细胞消灭,小部分侵入红细胞重复上述裂体增殖,出现周期性发作。间日疟和卵形疟的周期为48h,三日疟为72h,恶性疟为36~48h。裂殖子经3~6代增殖后发育为雌性及雄性配子体,若被雌性按蚊吸入胃内,则在蚊体内进行有性生殖,其余配子体在人体内被吞噬细胞消灭。
疟原虫蚊体内发育阶段:雌雄配子体被吸入蚊胃内,进行有性生殖形成圆形合子,继之成为动合子,动合子穿过蚊胃壁发育为囊合子,继续发育成熟为孢子囊,含有数千个感染性的子孢子,当蚊子再次叮咬人时,子孢子进入人体内。
(2)流行病学
①传染源:疟疾病人及带虫者。
②传播途径:疟疾的自然传播媒介是按蚊。我国主要为中华按蚊。人被有传染性的雌性按蚊叮咬后即可受染。偶尔输入带疟原虫的血液或使用被污染注射器传播疟疾。
③人群易感性:人对疟疾普遍易感。多次发作或重复感染后再发症状轻微或无症状。高疟区,成年人发病率较低,儿童和外来人口发病率较高。反复感染后可产生一定免疫力,但具有种、株的特异性。
④流行特征:一般以夏、秋季较多。热带及亚热带地区四季均有发病。间日疟分布最广,恶性疟以云南、贵州、广西、广东及海南为主,三日疟呈散在发生。
2.病理生理 裂殖体成熟后胀破被寄生的红细胞,裂殖子、疟色素及代谢产物一起进入血流,作用于体温调节中枢引起疟疾的典型发作。一般间日疟和卵形疟为隔日1次,三日疟隔2日1次,恶性疟由于原虫发育不整齐,遂使发作不规律,且恶性疟原虫的红细胞内期裂体增殖在内脏微血管内进行,易致内脏损害。脾充血增大,脾内大量吞噬细胞,吞噬含原虫的红细胞、及红细胞碎片与疟色素。肝轻度增大,肝细胞浑浊肿胀与变性。脑型疟疾可见脑组织充血、水肿;大脑白质内散在出血点、充血;软脑膜显著充血水肿,重者沟回变浅。显微镜下毛细血管充血,局灶性脱鞘和退行性病变。
(二)身体状况
1.临床表现 潜伏期间日疟及卵形疟为10~20d,三日疟为24~30d,恶性疟为7~12d。
(1)典型症状:常急性发病部分。病人有前驱期症状,如乏力、食欲缺乏、头痛等。
①寒战期。突起畏寒、寒战、面色苍白、唇指发绀、肢体厥冷、鸡皮样皮肤,牙打颤,持续10min至2h。
②高热期。随后体温迅速上升至40℃或更高,头痛、全身酸痛、口渴、烦躁不安甚至谵妄、面色潮红、皮肤干热、脉搏有力,持续2~6h。
③大汗期。高热后期全身大汗淋漓,衣服湿透,体温迅速下降至正常,自觉症状明显好转,但仍感疲乏、嗜睡。此期均持续1~2h。此后进入间歇期。
间日疟和卵形疟48h发作1次,三日疟72h发作1次,恶性疟发热无规律,一般无明显间歇。疟疾反复发作后常有贫血,且以恶性疟贫血最严重。疟疾病人均有脾大、质软、反复多次发作后明显增大、质硬,常伴有肝、脾大和压痛。各种疟疾的2次发作之间均都有一定的间歇期。
(2)凶险型疟疾
①脑型:病情严重,死亡率高。表现为高热、剧烈头痛、呕吐、抽搐、谵妄、昏迷,脑膜刺激征及病理反射征阳性,严重因发生脑水肿、呼吸衰竭而死亡。脑脊液检查提示压力增高,细胞计数正常或轻度增高,蛋白质轻度增高,糖、氯化物正常。
②过高热型:体温迅速上升达42℃或更高。病人呼吸急迫,谵妄、抽搐,昏迷,常于数小时后死亡。
③胃肠型:除典型症状外,尚有恶心、呕吐、腹痛、腹泻,泄水样便或血便。重者可死于发生休克、肾衰竭。
(3)并发症:主要为黑尿热,为急性血管内溶血。主要表现为寒战、高热、腰痛,排酱油色尿,进行性贫血、黄疸,严重者可发生急性肾衰竭。其原因可能与红细胞G-6-P脱氢酶缺乏,服用抗疟药伯氨喹、奎宁等有关。
(4)复发:近期复发指疟疾初发后,未彻底治愈,血中疟原虫未完全消失,在2~3个月后随着疟原虫增殖,又引起临床发作。远期复发指初发症状消失6个月后再次发作。其原因可能为迟发型子孢子在肝细胞内休眠一段时间后发育成熟,释放出裂殖子,侵入红细胞内。恶性疟、三日疟、输血疟疾无远期复发。
2.辅助检查
(1)血常规:红细胞及血红蛋白下降,白细胞总数正常或减少。
(2)疟原虫检查:可做血涂片及骨髓穿刺涂片染色检查疟原虫。
(3)血清学检查:抗疟抗体在感染后2~4周出现阳性,主要用于流行病学调查。
(三)治疗原则
氯喹是最常用、最有效的控制疟疾发作的首选药物,对红细胞内滋养体和裂殖体有迅速杀灭作用;伯氨喹杀灭红细胞外期迟发型子孢子和配子体,用于病因预防、防止复发;乙胺嘧啶能杀灭各种红外期疟原虫,起预防作用;青蒿素衍生物能杀灭红细胞内的裂殖体,属控制发作药物。
(四)心理和社会支持状况
因起病急、持续高热、头痛等症状,病人易产生焦虑、恐惧的心理;重症病人对疾病的恢复缺乏耐心和信心。因此,应注意病人的心理状态,了解病人及其家属对疾病的认知程度及家庭经济情况等。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.体温过高 与疟原虫感染有关。
2.活动无耐力 与贫血、发热有关。
3.潜在并发症 颅内高压症、黑尿热等与脑水肿、病人缺乏G-6-PD等有关。
【护理目标】
1.病人体温下降至正常,不适感减轻。
2.疲劳感减轻或消失,活动耐力恢复正常。
3.对病人及时治疗、护理,密切观察病情,避免并发症发生。
【护理措施】
(一)一般护理
1.隔离 重点做好防蚊、灭蚊。采取虫媒隔离措施。
2.休息 发作期病人应卧床休息。
3.饮食 发作期能进食者可给予流质或半流质饮食,如果汁、糖水、稀粥等。恶心、呕吐、不能进食者,给予静脉补液。发作间歇期,给予高热量、高蛋白、高维生素、含铁丰富的食物,以补充消耗,纠正贫血。
(二)病情观察
监测病人的体温,尤其注意体温升降及热型。观察面色,注意有无贫血表现;注意观察有无突起寒战、高热、腰痛、排酱油样尿等黑尿热表现;恶性疟患者应注意观察生命体征,有无神志改变、头痛、呕吐、脑膜刺激征等表现。
(三)治疗与护理
1.对症治疗与护理
(1)寒战、发热:寒战期应注意保暖,如加盖棉被,放置热水袋等。发热期采用物理降温或小剂量解热药。大汗时给予温水擦浴,及时更换衣被,注意防止受凉。
(2)控制溶血反应:遵医嘱应用肾上腺糖皮质激素,静脉滴注5%碳酸氢钠,以碱化尿液,必要时输血。记录24h出入量,及时发现肾衰竭。
2.病原治疗与护理
(1)控制临床发作:磷酸氯喹,每片0.25g含氯喹基质0.15g。口服首剂4片,第2~3d各1次,2~3片。共8~10片。
(2)防止复发和传播:磷酸伯氨喹,每片13.2mg(含伯氨喹基质7.5mg),3/d,连服8d。恶性疟只服2~4d。在治疗过程中,应密切观察有无药物反应,对使用氯喹者,应注意观察有无心动过缓、心律失常、血压下降的变化;服用伯氨喹者,应注意观察有无溶血反应。
(四)并发症的观察及护理
主要观察黑尿热并发症,一旦出现立即停用可能诱发溶血的抗疟药,如伯氨喹、奎宁;绝对卧床休息,准确记录24h出入量,补充液体每天3 000~4 000ml,有少尿、无尿等肾衰竭者按急性肾衰竭进行护理。
(五)心理护理
了解病人和家属对疾病的认知情况,对疟疾的周期性发作有无紧张、焦虑;对病人给予关心、体贴及帮助,使其消除不良心理反应,主动地配合治疗和护理,以便早日康复。
【护理评价】
1.病人是否体温下降至正常,不适感减轻。
2.疲劳感是否减轻或消失,活动耐力是否恢复正常。
3.是否对患者及时治疗、护理,密切观察病情,是否避免并发症发生。
【健康教育】
1.对病人的指导 向病人及家属介绍宣传疟疾的传染过程、临床表现、防治要点及容易复发的原因。告诉病人坚持服药,以彻底根治。强调在控制发作后,必须服用抗复发药。
2.预防疾病指导 宣传防蚊、灭蚊是预防疟疾的关键,消除按蚊孳生地,杀灭蚊虫;对疟疾高发区人群和流行区的外来人群进行预防性服药,可选用乙胺嘧啶、伯氨喹、氯喹等。
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