真菌性角膜炎是一种由致病真菌引起的致盲率极高的感染性角膜病变。近年来,随着广谱抗生素和皮质类固醇激素的广泛应用,以及对本病的认识和诊断水平的提高,其发病率有升高趋势。
【护理评估】
1.健康史及相关因素 评价有无植物外伤史和长期应用广谱抗生素和糖皮质激素的药物史。
2.病因及发病机制 常见于植物引起的角膜外伤后,如收割农作物时的外伤;长期应用广谱抗生素、糖皮质激素和机体抵抗力下降者。常见的致病菌有镰孢菌属、弯孢菌属、曲霉菌和念珠菌属四大类。
3.临床表现
(1)症状:起病缓慢,呈亚急性,刺激症状较轻,有轻度畏光、流泪,伴视力下降。
(2)体征:眼部充血明显,角膜浸润灶呈白色或乳白色,致密,表面欠光泽,似牙膏样或苔垢样,溃疡周围有胶原溶解形成的浅沟或抗原抗体反应形成的免疫环。有时在角膜病灶旁可见伪足或卫星样浸润病灶。前房可有灰白色黏稠积脓。由于真菌穿透力强,易发生真菌性眼内炎。
4.辅助检查 角膜共焦显微镜作为非侵入性检查手段,可在疾病早期直接发现病灶内的真菌病原体。
5.治疗原则 以药物治疗为主,局部使用抗真菌药物。严重病例可全身静脉给药。如药物治疗无效,可能或已经出现角膜穿孔则可选择穿透性角膜移植、板层角膜移植和结膜瓣遮盖等手术治疗。
6.心理和社会支持状况 真菌性角膜炎病人病程较长,疼痛反应重,愈合后视力均有不同程度受损。加之病人经济负担较重,故思想压力较大。护士应主动积极做好安慰解释工作,给病人讲解有关疾病防治知识,树立战胜疾病信心,配合治疗。
【常见护理诊断/问题】
1.急性疼痛 与角膜炎症刺激有关。
2.潜在并发症 角膜穿孔、眼内炎。
3.认知紊乱 视力下降,与角膜炎症影响有关。
4.焦虑 与病情反复有关。
5.知识缺乏 缺乏真菌性角膜炎的防治知识。
【护理目标】
1.眼痛、畏光、流泪等症状减轻或消失。
2.无并发症发生或并发症得到及时治疗。
3.视力提高或恢复正常。
4.病人对本病病情发展有较好理解,情绪稳定。
5.病人及家属获得真菌性角膜炎的防治知识。
【护理措施】
1.药物治疗护理时,应注意以下几点。
(1)遵医嘱行抗真菌药物联合使用,可以达到协同作用,减少药量和降低毒性作用。常用抗真菌药物有两性霉素B、咪康唑、那他霉素和氟康唑。0.15%两性霉素B和5%那他霉素滴眼液是抗真菌性角膜炎的一线药物。对病情严重者可全身使用抗真菌药物如静脉滴注咪康唑10～30mg/(kg·d),分3次给药,每次用量一般不超过600mg,也可以用0.2%氟康唑100mg静脉滴注。禁用皮质激素。白天用滴眼液,每0.5～1h滴眼1次,睡前涂眼膏。临床治愈后仍应坚持用药1～2周,以防复发。
(2)注意观察药物的眼表毒性作用,如结膜充血水肿,点状上皮脱落等。
(3)护理虹膜睫状体炎病人时,遵医嘱应用散瞳药,不宜使用糖皮质激素,同时应注意有穿孔危险的病人不宜散瞳。
2.角膜移植术的护理时,应注意以下几点。
(1)术前护理:①眼科手术护理常规。②术前0.5h快速静脉滴注20%甘露醇250ml,以降低眼压。③术前术眼滴1%毛果芸香碱滴眼液,使瞳孔保持在2mm左右,便于术中缝合,保护晶状体免受环钻刀的损伤。
(2)术后护理:①眼科术后护理常规,密切观察病情变化,特别是角膜感染和角膜排斥反应等征象。如病人主诉眼痛、畏光、流泪、视力突然下降、眼球充血、眼压升高或角膜植片由透明变为混浊、水肿,并向外膨隆等现象,应立即报告医生。②定时测量眼压,观察眼压变化。③药物治疗护理:皮质类固醇为目前最常用的抗排斥反应药物,术后常规静脉滴注地塞米松针剂,要坚持足量、规则用药和缓慢停药的原则,并注意有无眼压升高等药物副作用。如皮质类固醇治疗无效,根据医嘱使用环孢素。④建议带硬性眼罩保护术眼,尤其是睡眠或打盹时。
(3)出院指导:①定期复查,指导合理使用散瞳药、降低眼压药物和免疫抑制药。②角膜移植术后3个月内要特别注意眼部卫生及休息,1年内都要注意保护角膜移植片,避免用力揉眼、眼部热敷,外出要戴防护眼镜,以免受伤。③为增强病人抵抗力,促进角膜上皮修复,应鼓励病人进食高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食,勿食辛辣刺激性强的食物。
【护理评价】
1.病人眼痛是否减轻或消失。
2.病人有无并发症发生。
3.病人是否视力恢复正常。
4.病人是否情绪稳定。
5.病人及家属是否能运用获得的知识进行护理。
【健康教育】
告知病人如有植物引起的角膜外伤,或长期应用广谱抗生素及糖皮质激素滴眼液或眼膏者,应观察眼部病情变化,避免真菌性角膜炎的发生。
(孙 璐)
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