(一)评估
1.高危人群的评估
(1)神经系统疾病患者:如昏迷、瘫痪患者,自主活动能力丧失,长期卧床。
(2)老年患者:机体活动减少,皮肤松弛干燥、弹性减退,皮下脂肪变薄、萎缩。
(3)肥胖患者:机体过重,局部受压增加。
(4)身体瘦弱、营养不良患者:机体受压处缺乏脂肪组织保护、肌肉包裹。
(5)水肿患者:水肿降低了皮肤的弹性和抵抗力,并增加了对承重部位的压力。
(6)排便失禁患者:皮肤长期受到潮湿或排泄物刺激,皮肤抵抗力降低。
(7)石膏绷带、夹板固定患者:衬垫不当、固定过紧等,致使局部组织长时间受压。
(8)其他:发热患者、使用镇静药患者、疼痛患者等。
2.危险因素的评估 在临床工作中,通过评分的方式,对患者发生压疮的危险性进行评估,可警惕和及时发现压疮的发生。目前常用的评估表有Braden评分表、Norton评分表、Waterlow评分表等。
(1)Braden评分法:是目前国内外最常采用的方法之一,见表6-2。其分值越低,表示发生压疮的危险性越高。评分≤12分,提示极易发生压疮,应积极采取相应的预防措施。有危险者最好在初次评估后的24~48小时再评,然后根据患者的情况,间隔一定时间再评,推荐每周评估1次。使用此评分,可避免资源和人力浪费在未发生压疮的患者身上。
(2)Norton评分法:是公认的预测压疮发生的有效评分方法,见表6-3,特别适用于评估老年患者,其分值越低,表示发生压疮的危险性越高。评分≤14分,提示易发生压疮。
表6-2 Braden评分法
表6-3 Norton评分法
链接 Waterlow压疮评分表是唯一在ICU病房得到科学论证的量表,包括性别和年龄、体形、皮肤类型、控便能力、运动能力、食欲、大手术/创伤、神经系统病变、营养不良及药物治疗10个方面。分值在10~14分为轻度危险,15~19分为高度危险,20分以上为极度危险。
3.易患部位的评估 压疮多好发于受压和缺乏脂肪组织保护、肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。与卧位有密切的关系,卧位不同,受压点及好发部位亦不同,见图6-11。
仰卧位:好发于枕骨粗隆、肩胛、肘部、骶尾部及足跟等,最易发生于骶尾部。
侧卧位:好发于耳郭、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝等。
俯卧位:好发于面颊、耳郭、肩部、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等。
图6-11 压疮的好发部位
坐位:好发于坐骨结节、肩胛骨等。
(二)预防措施
预防压疮的关键在于消除诱发因素。因此,应做到“六勤一好”:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、营养好。交接班时,要重点交接患者受压局部皮肤情况及护理措施落实情况。
1.避免局部组织长期受压
(1)定时翻身,间歇性解除局部压力:鼓励和协助患者经常翻身,以更换卧位,可使骨隆突处轮流承受身体的重量,间歇性地解除压力。翻身的间隔时间视病情及受压皮肤情况而定,一般每2小时翻身1次,必要时每小时翻身1次,并建立床头翻身记录卡,见表6-4。翻身后应记录时间、卧位及皮肤情况。另外,可使用电动翻转床,帮助患者变换多种卧位。
表6-4 翻身记录卡
(2)保护骨隆突处和支持身体空隙处:将患者安置适宜的体位后,采用枕头、软垫等架空骨隆突处,以保护骨隆突处皮肤;需要时可用海绵垫褥、水垫褥、交替充气式床垫等,增加身体与床面的接触面积,使支撑体重的面积扩大而均匀,从而降低骨隆突部位皮肤所承受的压强。另外,对于长期卧床患者,必要时使用羊皮垫,可抵抗剪切力及高度吸收水蒸气。不论采用什么措施保护骨隆突处,仍须经常为患者更换卧位,因为压力虽然减小,但受压时间过长,也可导致局部血液循环障碍,造成组织损伤。
(3)正确使用石膏、绷带及夹板固定:患者使用石膏、绷带及夹板固定时,松紧应适宜,衬垫应平整,随时观察局部皮肤和肢体远端的血液循环情况,如肢端皮肤颜色、温度、感觉及运动等,认真听取患者反应,如发现固定过紧或石膏绷带不平,应立即报告医生,及时处理。
2.避免摩擦力和剪切力 对长期卧床的患者,应减少剪切力的发生,如取平卧位时,抬高床头不超过30°;取半卧位时,可使患者屈髋30°,腘窝下垫软枕,防止其身体往下滑。另外,协助患者翻身、更换被服时,须将患者身体抬离床面,切忌拖、拉、推等动作,并保持床单清洁、平整、无碎屑,以免摩擦而损伤皮肤。使用便盆时,应协助患者抬高臀部,不可硬塞、硬拉,不可使用破损的便盆,以防擦伤皮肤。
3.避免潮湿等理化因素的刺激 保持患者皮肤和床单的清洁干燥是预防压疮的重要措施。排便失禁、排汗过多或伤口分泌物多等患者,应及时洗净擦干皮肤和更换床单、衣服(婴儿应勤换尿布);床单要保持清洁、干燥、无皱褶、无碎屑,不可让患者直接卧于橡胶单或塑料布上,保护皮肤免受刺激。
4.促进局部血液循环 对长期卧床患者,每日进行主动或被动关节活动范围练习,维持关节的活动性和肌肉张力,促进肢体血液循环,减少压疮的发生。对易发生压疮患者,经常检查受压皮肤的情况,并行温水擦浴、背部按摩、红外线灯照射等,以改善局部血液循环。
5.增进营养的摄入 营养不良既可导致压疮的发生,又可影响压疮的愈合。因此,对易发生压疮的患者,如果病情允许,可给予高蛋白质、高热量、高维生素饮食,以增强机体抵抗力和组织修复能力。另外,适当补充矿物质,如适量口服硫酸锌等,可促进慢性溃疡的愈合。不能进食或消化吸收功能障碍的患者,应考虑胃肠外营养。
6.健康教育 护士应向患者及家属介绍压疮的发生原因、好发部位、预防和护理措施等知识;指导患者及家属学会预防压疮的方法,如定时翻身、检查受压部位皮肤、保持身体和床单的清洁卫生等,使患者及家属获得预防压疮的相关知识,积极参与预防压疮的护理活动,以预防压疮的发生。
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