(一)患者活动的评估
减少患者的活动,对疾病的康复有一定的益处,但同时也会给患者的机体带来不利的影响,特别是长期卧床的患者,有可能引起多系统的并发症,加重病情。因此护士应全面、正确评估患者的身体状况及影响活动的因素,指导患者进行适当的活动,使之既不影响疾病的恢复,又可预防因缺少活动而引起的并发症。活动前评估的主要内容包括以下几方面。
1.患者的一般资料 包括患者的年龄、性别、身高、体重、文化程度、职业等。对于患者活动状况的评估,首先应考虑患者的年龄,年龄是决定机体对活动的需要及耐受程度的重要因素之一。应根据患者的年龄选择适合的运动。如婴儿期则以活动四肢为主,练习爬、坐、走及双手抓握等;老年人应选择舒缓的舞蹈、太极拳、散步等节奏缓慢的活动。另外还应根据患者的身高与体重,制订强度适宜的运动计划。文化程度和职业有助于护士分析和预测患者对活动的态度和兴趣。
2.心肺功能状态 活动会增加机体对氧的需求量,给呼吸系统和循环系统带来压力。当患者有呼吸系统和循环系统疾病时,不恰当的运动会加重原有疾病。因此活动前了解患者有无循环和呼吸系统方面的疾病,评估心肺功能,确定患者目前所能耐受的活动强度,确定活动负荷量的安全范围,以免运动中发生意外。一般在运动前后测量呼吸、脉搏、血压,根据患者的反应及时调整活动量。
3.骨骼、肌肉状态 机体进行各种活动除具有健康的骨骼组织外,还应具有良好的肌力。活动前应了解患者局部骨骼、肌肉有无损伤和疾病;评估肌肉力量。临床常用肌力分级标准,见表7-2。
表7-2 肌力分级标准
4.关节功能状态 机体若要正常活动,还必须具有良好的关节功能,在评估关节的功能状态时,要根据疾病和卧床对关节的具体影响进行评估,通过患者自行移动每个关节的主动运动和护士协助患者每个关节运动的被动运动,观察关节的活动范围有无受限,是否存在僵硬、肿胀、变形,活动时关节有无声响或疼痛不适。
5.机体活动能力 通过对患者日常活动情况的评估来判断其活动能力。如观察患者穿衣(包括穿鞋袜)、进食、如厕、梳洗、翻身、床上移动、床-椅转移、走路、上下楼梯及排尿、排便控制等活动。对其完成情况进行综合评价,一般机体活动功能可分为5级,见表7-3。
表7-3 机体活动能力分级标准
根据患者日常生活活动能力的评估结果,确定在日常活动中护士需要为患者提供哪些帮助及帮助的程度。
6.目前的疾病和治疗情况 疾病的性质和严重程度决定机体活动受限的程度。如昏迷患者的活动完全受限。另外一些治疗和检查措施也会限制患者的活动。如牵引的患者、石膏固定的患者。所以护理人员在制订活动计划前,应先评估患者目前的病情和治疗情况,制订合理的护理计划。
7.心理社会状况 患者的心理状况和社会支持情况对活动的完成具有重要的影响。如果患者情绪低落,对治疗没有信心,会导致患者的自主活动减少,不愿配合护士的活动。患者对运动项目的喜好也会影响其参与活动的积极性。所以,护士在制订活动计划前应评估患者的心理社会状况,给患者提供必要的心理支持,并考虑其运动习惯和个人喜好。另外患者家属的态度和行为也会影响患者的心理状态。因此护士还应教育家属给予患者充分的理解和支持。
(二)指导和协助患者活动
根据患者的病情和活动能力,护士应正确指导患者如何在疾病和治疗允许的范围内进行适当的活动,并在必要时提供协助。
1.选择合适的体位 根据患者的病情,选择合适的卧位,保证患者舒适,安全。全身尽可能放松,以减少肌肉和关节的紧张(常用卧位详见第4章第二节)。
2.指导患者正确更换体位 经常变换体位不仅有利于避免局部皮肤长期受压,防止压疮的形成,还有助于促进全身血液循环、增进呼吸、促进肠蠕动,防止深静脉血栓、坠积性肺炎、便秘等并发症发生。所以护士应鼓励患者经常变换体位,对不能自行更换体位的患者护士应协助更换(具体协助患者更换体位的方法见第4章第二节)。
3.保持脊柱的正常生理弯曲和各关节的功能位置 脊柱的功能是支持躯干和保护脊髓,对缓冲身体的压力和震荡以及保护内脏器官起到重要的作用。长期卧床患者,由于缺乏活动,或长时间采取不恰当的被动或被迫体位,会引起脊柱及周围肌肉组织的变形,使脊柱失去正常的生理弯曲和功能。如病情允许,应协助患者经常更换卧位,进行背部肌肉按摩,促进局部血液循环,同时要指导患者进行腰背肌肉的锻炼,以保持脊柱的正常生理功能和活动范围。同时注意各关节应尽量保持功能位。
4.维持关节的活动范围 关节活动范围(range of motion,ROM)又称关节活动度,是指关节运动时可达到的最大弧,常以度数表示。关节活动有主动与被动之分,关节活动范围分为主动活动范围和被动活动范围。主动的关节活动范围是指作用于关节的肌肉随意收缩使关节运动时所通过的运动弧;被动的关节活动范围是指由外力使关节运动时所通过的运动弧。为了维持关节的活动性,必须进行关节活动范围练习(range of motion exercise),简称ROM练习,是指根据每一特定关节可活动的范围,来对此关节进行屈曲和伸展的运动,维持关节正常的活动度,恢复和改善关节功能的锻炼方法。ROM练习分为主动性ROM练习和被动性ROM练习。主动性ROM练习是指患者可独立完成全范围的关节活动。被动性ROM练习是指需要护士协助完成全范围的关节活动。对于活动受限的患者应根据患者病情尽快进行ROM练习,开始可由医护人员完全或部分协助完成,逐渐过渡到患者独立完成。一般在为患者实施清洁护理、更换卧位时来完成被动ROM练习,这样既可以节省时间,又可以随时观察患者的病情变化。每天应做2~3次ROM练习。下面主要介绍被动性ROM练习的具体方法。
(1)目的:①维持关节活动度;②预防关节僵硬、挛缩和粘连;③恢复关节功能;④维持肌张力。
(2)操作方法:①护士协助患者采取自然放松姿势,面向操作者,并尽量靠近操作者。②根据各关节的活动范围,依次对患者的颈部、肩、肘、腕、手指、髋、膝、踝、趾关节做屈曲、伸展、内收、外展、内旋、外旋等关节活动范围练习,并注意观察患者的反应,见表7-4。各关节的活动形式和范围参见表7-5、图7-2、图7-3。③活动关节时,操作者的手应作环状或支架以支撑关节远端的肢体,见图7-4。④每个关节每次可做5~10次完整的ROM练习,操作中应随时观察患者的反应;如有异常,应立即停止运动。⑤运动结束后,应协助患者采取舒适体位,测量生命体征,整理床单位。⑥记录每次ROM练习的项目、次数、时间以及关节活动度的变化。
表7-4 各关节活动注释
表7-5 各关节的活动形式和范围正常值
图7-2 肩关节的活动范围
a.外展、内收;b.前屈、后伸;c.内旋、外旋
图7-3 膝关节的活动范围
图7-4 以手作环状或支架来支托腿部
(3)注意事项:①操作前护士应结合患者病情,向患者和家属介绍关节活动的重要性,以取得他们的理解和配合;②操作中应遵循节力原则,以减少疲劳;③操作动作应缓慢、柔和,有力度、有节律,关节活动度逐渐增加;④操作中,应注意观察患者的反应,患者出现疼痛、疲劳、痉挛或抵抗反应时,应立即停止操作,及时报告医生;⑤对急性关节炎、关节脱位、骨折、肌腱断裂的患者,进行ROM练习时,应在临床医生或康复医生的指导下完成,避免造成再次损伤;⑥对有心脏病的患者,在进行ROM练习过程中,应注意观察患者心率、心律、血压等方面的变化,避免剧烈活动诱发心脏病的发作;⑦运动后,应及时、准确地做好记录。
5.进行肌力训练 研究标明,即使健康人卧床后,肌力也会逐渐下降,一般每日下降1%~2%。如果长期卧床,肌肉会出现失用性萎缩。所以,指导患者进行增强肌力的练习非常重要。肌肉收缩的两种基本方式是等长收缩和等张收缩。因此,肌肉的训练形式有等长练习和等张练习。
(1)等长练习(isometric exercise):等长练习又称静力练习,是指肌肉在收缩时其长度不发生变化的力量练习。特点是:肌肉长度不变但张力增加,不伴有明显的关节运动。例如膝关节完全伸直固定后,进行股四头肌的收缩、松弛运动就是等长练习。等长练习适用于牵引或石膏固定等关节制动的肢体练习,也可在关节内损伤、积液、炎症时应用。让患者在不带动关节活动的情况下,主动收缩肌肉,以预防肌肉萎缩。以往的等长训练,关节角度不发生变化,因此肌力增长只在受训练的关节角度最明显。如果要在整个关节范围内获得等长收缩力量的增加,那么训练必须在不同的角度上进行,而不能只在一个角度上进行。现在提出多点(多角度)的等长练习法。即在整个运动弧度中,避开引起疼痛的角度,每隔20°做一组等长训练,以全面增加肌肉力量。一般认为,等长训练中,肌肉收缩维持时间应在6秒钟以上。
(2)等张练习(isotonic exercise):等张练习又称动力练习,是肌肉收缩与放松交替进行的抗阻练习。特点是肌肉长度改变,肌肉张力不变,伴有关节运动。如平卧抬腿,练习腹肌和股四头肌;俯卧撑练习肱三头肌、手臂和肩部的肌肉。等张练习时,肌肉运动符合大多数日常活动肌肉的运动方式,同时有利于改善肌肉的神经控制。等张练习常用于一些关节全范围运动及一些抗阻力的运动。临床最常用的是“渐进性抗阻练习法”,也就是在患者有一定主动运动能力后逐渐增加运动阻力,以增强肌力。方法是:练习前须先测定训练肌肉连续做10次等张运动的最大负荷量,即10RM量,分三组循序渐进地采用10RM的50%、75%、100%进行运动练习,每组各做10次抗阻练习,各组间休息1分钟,每日锻炼1次,每周复测10RM值,以调整负荷重量。
进行肌肉锻炼的注意事项:①操作前护士应结合患者病情,向患者和家属介绍关节活动的重要性,以取得他们的理解和配合;②练习前后应做适当的准备运动和放松运动,避免造成肌肉损伤;③严格掌握运动的量和频率,以达到肌肉适度疲劳而不出现明显疼痛为原则;④患者在进行加强肌肉力量的练习时,切忌屏气,应嘱患者张口呼吸,尤其是冠心病、高血压或其他心血管病患者,这些患者也不可用力做等长练习,因为用力的等长收缩容易使血压升高;⑤练习过程中密切观察患者的情况,若出现严重疼痛、不适或出现呼吸、脉搏、血压、意识、情绪等方面的变化,应及时停止锻炼,报告医生给予必要的处理及专业康复治疗师治疗。
6.指导患者进行有氧运动 有氧运动是指人体在氧气充分供应的情况下进行的体育锻炼。即在运动过程中,人体吸入的氧气与需求相等,达到生理上的平衡状态。常见的有氧运动项目有:步行、快走、慢跑、滑冰、游泳、骑自行车、打太极拳、跳绳、做韵律操。有氧运动特点是强度低、有节奏、不中断和持续时间长。持续一定时间的有氧运动有助于增进患者的体质,改善心肺功能。护士应根据患者的年龄、体质选择适宜强度和持续时间的运动,开始时间宜短,可从每天几分钟开始,随着患者耐受能力的增强再逐渐延长运动时间和增加运动强度。在运动过程中注意指导患者配合呼吸进行。
链接 有氧运动是增强人体吸入与使用氧气的耐久运动。它的运动特点是负荷量轻、有节律感、持续时间长。运动医学测定,有氧运动适宜的运动负荷为每周4~5次,每次持续20~30分钟,运动时心率为每分钟120~135次。
(迟晓华 胡静杰)
临床思维
1.患者王某,男,72岁,因“慢性支气管炎”住院治疗,查体:体温36.5℃,脉搏90次/分,呼吸28次/分,血压130/80mm Hg,患者咳嗽、咳痰,晨起双肺听诊可闻及哮鸣音,目前患者需要使用拐杖帮助活动。请问:
(1)该患者的情况属于躯体活动能力的第几级?
(2)作为责任护士你如何指导该患者进行活动?
2.患者刘某,男,18岁,在踢足球的过程中小腿肌肉拉伤,经过理疗腿部肌肉力量开始恢复,患者已经能够能抗重力做关节全范围移动,但不能抗阻力。请问:
(1)患者的肌肉力量已经达到几级?
(2)患者进行肌力锻炼时应注意哪些问题?
3.患者吴某,女,50岁,因“支气管哮喘”住院治疗。护士查房时发现患者入睡困难,易醒,患者感觉病室温度低,晚间护理操作多。请问:
(1)患者睡眠失调的类型是什么?
(2)护士应采取哪些措施促进患者的睡眠?
4.患者陈某,女,30岁,车祸致左腿股骨干骨折,石膏固定后需卧床休息,为防止左侧大腿肌肉萎缩。请问:
(1)护士应如何为患者制订锻炼计划?
(2)促进此患者休息的护理措施有哪些?
5.患者林某,男,56岁,以“胆结石”为诊断入院,入院后在全麻下行腹腔镜胆囊切除术,术后患者生命体征平稳,一般状态良好。术后当夜诉术区疼痛,不愿床上活动,入睡困难。请问:
(1)睡眠分哪几个期?影响睡眠的因素有哪些?
(2)活动受限的原因有哪些?对机体有什么影响?
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
