【摘要】：护理记录是病历资料的重要组成部分,记录时应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免相互矛盾。护理记录的基本原则是:及时、客观、准确、完整、简要、清晰。记录时间具体到分钟,以24小时制表示,一般患者护理记录的记录应于24小时内完成;危重患者如因抢救未能及时记录,护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
护理记录是病历资料的重要组成部分,记录时应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免相互矛盾。护理记录的基本原则是:及时、客观、准确、完整、简要、清晰。
1.及时 为保证医疗护理文件记录的时效性,医疗护理文件记录必须及时,不能拖延或提前记录。记录时间具体到分钟,以24小时制表示,一般患者护理记录的记录应于24小时内完成;危重患者如因抢救未能及时记录,护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
2.准确 医疗护理文件的记录在时间及内容上必须准确、真实、客观,不能漏记、错记。对患者的主诉和行为应进行认真、规范、详细的描述,做到语句通顺、标点正确。
3.完整 医疗护理文件记录的页码、眉栏必须逐页、逐项填写完整,避免漏项。记录者要签全名,以明确责任。如果患者出现病情变化、拒绝接受治疗护理、自杀倾向、意外、请假外出等特殊情况,应详细记录,及时汇报到相关部门并做好交接班等。
4.简要 记录内容应重点突出、简明扼要、语句流畅,应使用医学术语和公认的缩写,避免笼统、含糊不清或过多修饰,以便医护人员快速获取所需信息。
5.清晰 护理文件应使用蓝、黑钢笔进行记录,字体端正,字迹清楚,保持表格整洁,不得涂改、刮除、剪贴和滥用简化字。记录过程中出现错字时,应在错字上划双横线进行修改或删除。
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