医疗护理文件的管理

病历是指医务人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历,是医院重要的档案资料。因此,无论是患者住院期间还是出院后均应妥善管理,建立医疗护理文件的管理制度,设置专门部门或专职人员,具体负责病历的保存与管理工作,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗取病历。

(一)病历排列顺序

病历应按规定的顺序排列,以使其规格化、标准化,便于管理和查阅。

1.住院期间患者病历排列顺序

(1)体温单:按时间先后倒排。

(2)医嘱单:临时医嘱单在前,长期医嘱单在后,并按时间先后倒排。

(3)入院记录。

(4)病史及体格检查。

(5)病程记录、手术、分娩记录单等。

(6)会诊记录。

(7)各种检验和检查报告。

(8)护理记录单。

(9)住院病历首页。

(10)门诊或急诊病历。

2.出院(转院、死亡)后病历排列顺序

(1)住院病历首页。

(2)出院或死亡记录。

(3)入院记录。

(4)病史及体格检查。

(5)病程记录。

(6)各种检验和检查报告单。

(7)护理记录单。

(8)医嘱单:先长期医嘱单,后临时医嘱单,并按时间先后顺排。

(9)体温单:按时间先后顺排。

(10)门诊或急诊病历:由患者自行保管。

(二)保管要求

1.病历必须按规定放置在固定的位置,记录或使用后应放回原处,保持其完整、整齐和清洁。患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管,出院或死亡患者的病历按出院顺序排列整理后交病案室统一保管。

2.除涉及对患者实施医疗护理活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅,阅后应当立即归还,不得泄露患者隐私。

3.患者及家属不得随意翻阅医疗护理文件,不得擅自将医疗护理文件带出病区。因特殊原因,患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构有权借阅或复印医疗护理文件,但应按规定办理相关手续,并由指定专门人员负责携带和保管,用后要立即归还。

4.发生医疗事故纠纷时,医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应在患者或者其代理人在场的情况下封存或启封病历,并负责保管,封存的病历可以是复印件。

5.各种记录保存期限

(1)体温单、医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单作为病历的一部分,在患者出院后送病案室长期保存。

(2)病室交班记录本保存1年。

(3)门(急)诊病历资料自患者最后一次就诊之日起不少于15年。